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地震监测设施与地震观测环境保护 建设工程项目行政许可申请表 建设项目名称 业主单位名称 填 表 日 期 ： 年 月 日 山东省地震局制 填 表 说 明 一、建设单位在工程选址阶段，向当地县级地震行政主管部门或者机构填报此表，并提交建设工程项目建议书或者申请报告复印件 建 设 工 程 项 目 情 况 建设工程 项目名称 建设规模 是否属于国家重点建设工程 是□ 否□ 投资额度 建设工程 类 别 建设工程 地 址 市 县（市、区） 乡（镇） 建设工程 地理坐标 东经： 北纬： 建设工程用地 四至范围 东至： 西至： 北至： 南至： 建设工程占地 面积（亩） 建筑总面积 （m2） 项 目 业 主 情 况 单位名称 法人代表 移动电话 办公电话 项目负责人 移动电话 办公电话 项目管理部门 联 系 人 移动电话 办公电话 单位地址 可能出现的破坏或影响地震观测环境的因素（请在相应的因素后打“√”） 爆 破 设置无线信号发射装置 挖取或者 堆放土石 采 矿 进行振动作业 开挖山洞 采 石 进行往复机械运动 堆积或者 填埋垃圾 钻 井 铺设金属管线 排放或者 处理污水 抽 水 铺设电力电缆 移动测量标志 注 水 堆放磁性物品 障碍观测线路 或测量标志 蓄 水 设置高频电磁辐射装置 建申 设报 单材 位料 提情 交况 提交材料名称 数量 是否提交 建设工程项目建议书或者申请报告复印件 建设工程项目选址位置图 建设工程项目申请表 法律、法规规定的其他相关材料 县部 级门 地初 震步 行审 政查 主意 管见 该建设工程场址不在地震观测环境保护范围内，同意按照拟选建设场址办理相关手续。 （公 章） 经办人（签字）： 年 月 日 该建设工程场址位于地震观测环境保护范围内，经现场勘测或实地测试后提出处理意见，并报上级地震行政主管部门审批。 （公 章） 经办人（签字）： 年 月 日 备 注