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思南县总工会职工服务帮扶中心 困难职工（农民工）档案建档申请表 建档时间： 年 月 日 编号 困难类别 照片 姓名 民族 性别 政治 面貌 出生日期 身份证号 健康 状况 残疾类别 身份 劳模 类型 住房 类型 建筑 面积 邮政编码 联系电话 工作 日期 所属 行业 婚姻 状况 户口 类型 家庭住址 工作单位或工作所在地 劳动合同签订 时间 合同期限（年） 是否单亲 本人 月平均收入 家庭 年度总收入 家庭人口 家庭 月人均收入 户口所在地行政区划 是否困难 是否进入医保 家庭成员关系 姓名 关系 性别 政治 面貌 出生日期 身份证号 健康 状况 月收入 身份 单位或学校 是否有一定自救能力 ?救助 项目 生活救助 职业介绍 ?医疗救助 是否为零就业家庭 助学救助 职业培训 法律援助 致困主要原因 注：每空必填，劳动合同签订时间和合同期限是指农民工，救助项目只勾选其中一项。 困难职工（农民工）申请建档的理由（家庭困难情况，可附页。）： 所在单位（或乡、镇、社区）工会的证明： （盖工会章） 年 月 日 帮扶站（点）对该职工（农民工）收入、家庭经济困难的证明： （盖章） 年 月 日 县总工会职工服务帮扶中心意见： （盖章） 年 月 日 此表双面打印。 填 表 说 明 填表说明： 1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 2．政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号：必须18位。 4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 其中残疾类别包括： 视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾 5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。 6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。 8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．手机号码和其他联系方式任填其一。 10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。 11．婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。 12．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。 13．是否单亲：请填写“是”或“否”。 14．“本人月平均收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均