临床思维（大课）.ppt

五、具体的诊断思维过程 诊断是对疾病的探索。 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。 逻辑判断符合疾病客观事实——诊断正确 不符合客观存在——诊断错误 病史 一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本问题或足以提供确诊的重要依据。 病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目性。 一、诊断思维刚要 体检 ? 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查， ? 所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。 ? 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查边思考。 辅助检查 ?辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在某些情况下可具有决定性作用。 ?要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查， 整理、分析 ?对病史资料整理、分析，经过“弃粗取精、去伪存真”使之条理分明，以便分析。 ?辅助检查结果必须与病史、体格检查结果结合起来进行分析，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。 ? 以主要的症状或体征为出发点，将构成这种症状、体征或其它诊断条件的所有可能信息，系统地归纳 综合、判断 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断打下基础。 实践验证 ?认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确，还需要在临床实践中验证。 ?初步分析不能确定诊断的病例，通过观察病情的发展、重新体格检查或进行某些辅助检查项目的复查和进一步特殊检查来搜寻各种有关的新资料。 ?严密观察病情变化，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料，或是开展讨论等，在疑难病例的诊断和修正诊断过程中有重要作用。 预后判断 ?在疾病诊断确定之后，医生对于病情的轻重及其发展应有所估计。 ?预后是一种可能性，主要指病人群体，必须建立在正确诊断基础上，掌握疾病的性质和病情的轻重，治疗方法、时机和条件都是不可忽视的因素。 二、诊断步骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 归纳临床特点 初步诊断 3.验证或修正诊断 进一步检查 诊断性治疗 最后确诊（注意检查的针对性） 三、临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 六、临床思维方法建立要点 书本与实践 ?书上知识?临床实践 ? 临床认知“豁然开朗” ?单一到整体、量变到质变、理论到实践 ?临床思维从教科书的反序中把握：治疗效果→诊断和鉴别诊断→ 体检和检查结果→临床表现→主诉、现病史→ 过去史、家族史 → 病因→ 发病机制→ 概括具体处置…… ?跟随与学习 ?跟随老师、专家，学习他们对具体情况的总体诊治思路 ?跟随患者疾病的演变，动态提高、体会、修正自我思维，甚至会 获得意想不到的思维方式和效果 ?机会与主动 ?争取一切有关临床实践的学习机会（疑难病例讨论等） ?主动参与、主动思考、主动提问、主动积累 ?归纳与总结 ?评价的是某个病例，归纳的是同类事物，总结的是基本 规律，提高的是实践方法 ?拿自己一部分领会（个人积蓄）获取更多人知识（获得 贷款），快速提高临床思维能力。 临床思维学 临床思维形式 临床思维方法 应注意的问题 临床概念、临床判断、临床推理、临床假设、 临床经验、 临床直觉、 临床想象、 临床灵感 推理求证法、缜密思维法、横向思维与纵向思维法 现象与本质的关系、主要与次要的矛盾、局部与整体的结合、典型与不典