循证医学概论Yu.ppt

循证医学的发展史： 1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年，成立了国际Cochrane协作网 1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。 Cochrane协作网 性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址: 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。 中国Cochrane中心 1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。 13个参加国：英国、 荷兰、法国 、意大利 、挪威 、加拿大 、澳大利亚 、巴西 、南非 、西班牙 、德国 、美国、中国 总部：四川大学华西医学中心 网址： Cochrane标志 这个标志取自一个真实的系统分析（meta分析）。 为了研究“氢化可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率”这一问题； 1972至1991年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。 这里用系统分析（meta分析）的方法把之前的七个研究结果合并，根据上面的解释，可以看出：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。 由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。 经验医学(传统医学)与循证医学差异 循证医学在中国面临的问题 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。 EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。 循证医学的局限性 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 正确防治措施的推行受到限制 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。 为什么要开展EBM ?新的证据产生十分快； ?我们需要新知识和证据解决临床问题； ?问题是： －我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。 －我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效 循证医学对未来医学的影响 促进临床决策科学化，避免资源浪费； 促进临床医师素质提高，有利于终身自我继续教育，紧跟科学发展水平； 促进临床科学研究的发展； 促进临床教学训练水平提高； 有利于卫生行政决策科学化； 有利于患者监督医疗，保障自身权利。 如何构建临床问题示意图 1. 构建不好的问题 干预措施　　病人类型　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施　　对照措施　 病人类型　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？ 　　　　 临床结局 临床提问（示例） P — Patients I — Intervention C — Comparison O — Outcome 窦性心律心力衰竭患者 口服抗凝剂 口服抗凝剂与安慰剂比较 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率 “窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO 引自：Cochrane系统评价 三 临床实例 1、治疗方面的问题 你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。 1）病人/问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断