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心 肌 炎 青岛大学医学院附属医院张继东 心肌炎的定义 心肌炎(myocarditis)是指心肌细胞及其组织间隙局限性或弥漫性的急性或慢性炎症。 心肌炎的病程及病因 急性（3个月内） 亚急性（3-6月） 慢性（＞6月） 感染性：病毒（柯萨奇B、埃可、流感），细菌（链球菌）；真菌（ 螺旋体 立克次体） 非感染性： 过敏（过敏性心肌炎） 变态反应（风湿性心肌炎）结缔组织病、血管炎、理化因素（一氧化碳、有机磷农药、乙醇、阿霉素） 病毒性心肌炎 近些年来，病毒性心肌炎的发生率显著增高，成为我国当前最常见的心肌炎。绝大多数病毒性心肌炎是由肠道病毒中的柯萨奇病毒和埃可病毒引起。其中柯萨奇病毒B组的1～5型和A组中的1、4、9、16和23型病毒以及埃可病毒中的6、11、12、16、19、22和25型病毒最为常见。 发病机理 第一阶段（病毒感染）：病毒经血流对心肌直接侵犯，在细胞内复制，使细胞溶解坏死水肿和炎性细胞浸润。 第二阶段（免疫变态反应）：对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，主要是通过免疫变态性反应。 病 理 病毒性心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；实质性和间质性心肌炎。 实质性心肌炎是以心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改变。 间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。 临床特点： 发病年龄：病毒性心肌炎发生于40岁以下患者为多，约为75％～80％，男性多于女性，多发生于秋冬季。儿童、青少年，年龄越小病情越重， 诱因：病毒感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧。 多数病人在发病前1-3周有病毒感染前驱症状（呼吸道或消化道感染），随后心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、甚至晕厥、猝死 心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。 成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。 心肌炎的诊断 1 一、病史与体征 　　在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。 心肌炎的诊断 2 二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变 　　1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 　　2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 　　3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。 心肌炎的诊断 3 三、心肌损伤的参考指标 　　病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 心肌炎的诊断 4 四、病原学依据 　　1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 　　2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。 　　3.病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 心肌炎的诊断 5 对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中第1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 心肌炎的诊断 6 如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。 心肌炎的诊断 6 如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 心肌炎的鉴别诊断 β受体功能亢进 甲状腺功能亢进症 二尖瓣脱垂综合征 影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（