瓣膜病CBL.ppt

CASE BASED LEARNING 心内科 心外科 2012-12-3 病历摘要 患者女性，56岁。 主诉：间断胸闷憋气26年，加重伴双下肢浮肿1月余。 现病史：患者26年前开始间断于活动时出现胸闷、憋气、心悸，无发热、咳嗽、咯痰，具体诊治情况不详。此后症状逐渐加重，活动耐力逐渐下降，并有间断下肢浮肿、咳嗽，偶有痰中带血，自服“利尿药”症状可好转。20年前开始出现夜间憋气，需坐起方能缓解。近1个月受凉后胸闷憋气症状加重，无法从事任何体力活动，并有双下肢浮肿、咳嗽，夜间不能平卧，无明显咯痰、咯血，口服利尿药后症状有所缓解，为进一步诊治入院。患者此次发病以来精神可，食欲、睡眠差，尿量减少，体重增加约3kg。 既往史：否认高血压、糖尿病、肝肾疾病、脑血管病史，否认风湿热、关节炎病史，否认外伤、手术史，无药物过敏史。 个人史：生于河北，务农，无烟酒嗜好。 月经婚育史：51岁绝经，已婚，育有2子，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 病历摘要 体检：T 37.0℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 90/60mmHg 自主体位，二尖瓣面容，皮肤粘膜无苍白黄染，无皮疹、出血点，口唇无紫绀。颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心界向左扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，心前区未见异常搏动，未触及震颤及心包摩擦感。心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2亢进。二尖瓣听诊区于收缩期可闻及3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，舒张期可闻及隆隆样杂音。三尖瓣听诊区可闻及收缩期2/3级吹风样杂音。未闻及附加音及心包摩擦音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm，质软无压痛，肝颈静脉回流征（+）。脾肋下未及。移动性浊音（-）。关节无红肿，双下肢可凹性水肿，周围血管征（-）。 患者病例特点是什么？ 病例特点 中年女性，慢性病程； 症状： 呼吸困难--肺循环淤血； 水肿，体重增加--体循环淤血； 体征： 肺循环淤血--双肺底细湿罗音； 体循环淤血--颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），双下肢可凹性水肿； 心脏体征—心界扩大； 脉短黜，心律绝对不齐，S1强弱不等； P2亢进； 杂音：二尖瓣听诊区收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，舒张期隆隆样杂音；三尖瓣听诊区收缩期2/3级吹风样杂音； 提示： 器质性心脏病—心脏扩大，心脏杂音 （瓣膜病？） 心力衰竭 明确诊断需做哪些检查？ 那种心脏疾病？ 心电图 超声心动图 有无心力衰竭？ 胸片 BNP 超声心动图 左房、右房扩大，左室扩大，左室射血分数正常；左房内自发显影。 二尖瓣 二尖瓣增厚钙化，开放受限，有效瓣口面积0.3平方厘米（重度狭窄） 二尖瓣口前向血流速度加快，中度反流 主动脉瓣 主动脉瓣轻度狭窄，中度反流 三尖瓣 三尖瓣中-重度反流，三尖瓣反流速度330cm/s，反流压差43mmHg 下腔静脉 下腔静脉明显增宽，吸气后无明显塌陷---提示中心静脉压（右房压）明显增高（≥15mmHg）,肺动脉收缩压约58mmHg 有无合并情况？ 感染 风湿热 电解质紊乱 肝肾功能异常 诊断 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉瓣狭窄并关闭不全 三尖瓣关闭不全 心脏扩大 心房纤颤 心功能IV级（NYHA） 治疗 内科治疗 外科治疗 二尖瓣置换术后 * * * *