电动单梁自检报告doc.doc

产品编号： 电动单梁起重机安装改造重大 维修施工自检记录 工程名称： 设备名称： 施工单位： （盖章） 施工起止日期： 开工告知号： 施工单位质量体系受控号：  施工单位 安装改造维修许可证编号（或受理号） 施工单位负责人 施工单位联系人 施工单位联系电话 使用单位 使用单位地址 使用单位联系人 使用单位联系电话 使用单位邮政编码 使用单位 安全管理人员 起重机械施工地点 制造单位 制造许可证编号（型式试验备案公告号） 取证样机 □是 、□否 设备类别 设备品种 规格型号 设备代码 制造日期 产品编号 额定起重量 t 跨度 m 起升高度 m 起升速度 m/min 工作级别 大车速度 m/min 小车速度 m/min 施工类别 （□新装、□移装、 □改造、□重大维修） 施工告知日期 工作环境露天□；非露天□；有毒□；高温□；粉尘□；其它□ 检验 结论 （施工单位检验专用章） 签发日期：