乙脑病例标本送检表(2页).docVIP

乙脑病例标本送检表患者姓名： 医院名称： 地址： 省（市） 市（地） 县（区） 乡（镇/街道） 村（居） 病例编码：性别： 出生日期： / / 住院日期：200 年 月 日采集日期：20 年 月 日已免疫次数： 最后一次免疫日期： 年 月 日 采集标本单位： 1)乡级 2)县(区)级 3)市级 4)省级 采集标本人姓名： 送检标本种类： 1)脑脊液2)全血3)血清 4)尸检组织 送检标本保存状态：1)液氮保存2)冰冻保存3)4-8℃保存 4)未冷藏 标本送出日期200 年 月 日 送标本者姓名： 送检标本： （以上各项由送检单位填写） （以下各项由检测标本实验室填写） 实验室收到标本日期200 年 月 日 收到标本者姓名 标本运送情况及质量未融化冰已融化或未加冰标本污染血清溶血 其他 收到标本量：脑脊液： ml 血液标本：第1份 ml 第2份 ml 其