第十二章胸膜疾病第一节胸腔积液.ppt

胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗透性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 （五）胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%。 （六）支气管镜 对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 （三）寻找胸腔积液的原因 漏出液：常见的病因是充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化胸水多伴有腹水，极少仅表现为胸水。 肾病综合征胸水多为双侧，可表现为肺底积液。 低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。 腹膜透析的胸水类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质＜1.0g/L。 心包疾病引起的胸水多为双侧，且左侧多于右侧。 如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。 类肺炎性胸腔积液 系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。 血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。 X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。 胸水呈草黄色甚至脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低。 脓胸 是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。 常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌活真菌、放射菌、奴卡菌等所致。 脓胸 急性脓胸常表现为高热、胸痛等； 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。 胸水呈脓性、黏稠 涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。 （二）类肺炎性胸腔积液和脓胸 类肺炎性胸腔积液 一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸 收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2 应肋间插管引流。 脓性 抗生素要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期可联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。 也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。 胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。 对插管引流后胸水持续或肺不能复张者，可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。 虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。 治疗 （一）结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、抽液治疗 3、抗结核治疗 4、糖皮质激素 全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液2~3次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项 尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。 少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。 中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。 一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防治胸膜粘连。 （一）结核性胸膜炎 胸膜反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍 白、脉细、四肢发凉等症状。 处理 立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml， 密切观察病情，注意血压，防止休克。 肺复张后肺水肿  抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。 处理: 立即吸氧； 应用糖皮质激素及利尿剂； 控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管机械通气。 糖皮质激素 可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸水吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。 副作用大。 导致结核播散。 糖皮质激素 急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸水较多者。 在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。 停药速度不宜过快，一般疗程约4-6周。 治疗原则: 控制感染、 引流胸腔积液及促使肺复张， 恢复肺功能。 脓胸 引流是脓胸最基本的治疗方法： 反复抽脓或肋间插管闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量链激酶，使脓液变稀便于引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。 脓胸 正常PH约7.6； PH降低