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血液透析机械性并发症 北京大学第三医院 郑丹侠 ? 一、透析器及管路凝血 （一）透析中透析器及管路凝血的发生原因 1. 抗凝剂（如肝素）量不足 2. 血流速缓慢 （ 1 ）静脉回流不畅，内瘘口相对狭窄，临时管位置不好。 （ 2 ）患者病情要求　 （ 3 ）血压降低 3. 患者高凝状态，如肾病综合征 4. 操作不规范 （二）表现 1. 前驱表现 （ 1 ）静脉压升高 （ 2 ）透析器颜色变深 （ 3 ）静脉壶过滤网有凝块 2. 凝血后表现 （ 1 ）捕气室外壳变硬、液面上有泡沫 （ 2 ）时间长则血液在管内分层（可见血清层） （三）处理思路 1. 早期发现，寻找原因最重要 （ 1 ）透析前预测哪些患者为透析中凝血的易发患者。如果患者存在有高凝状态疾病，血流速不足 200ml/min ，肝素使用有禁忌等是透析中凝血的易发患者。如果患者具备多项高危因素，则透析中凝血危险系数明显增高。前次透析发生透析中凝血或者临近凝血。 （ 2 ）预测哪些患者为透析中凝血的易发患者。 （ 3 ）加强这些患者透析治疗中的监测，尤其静脉压、血流速。如果静脉压逐渐升高，高达 300-400mmHg ，提示该患者可能要发生透析中凝血。如果患者频繁血流速低报警至停泵，且血流速低不能被纠正，提示该患者发生透析中凝血可能性大 （ 4 ）生理盐水血泵前冲洗透析器，同时检查透析器有无凝血，如果凝血明显，根据患者病情决定是停止透析还是更换透析器继续透析。 （ 5 ）已经透析器及管路凝血，如果为新鲜部分凝血，血路尚通，按正常回血程序回血。如果管内血已经凝固，则只能停止透析，丢弃管路内的血液。 2. 预防最重要，体现透析工作者的责任心和技术水平 （ 1 ）透析前发现透析器及管路凝血易发患者 （ 2 ）分情况预处理 高凝状态患者：加大抗凝剂用量，可以使用低分子肝素皮下注射，和普通肝素透析中使用，透析前、中、后监测凝血功能。 肝素使用禁忌患者：以无肝素透析为例。用肝素盐水 100mg/1000ml 循环吸附，血泵速 100ml/min ， 吸附 30-60 min 后排空肝素盐水。再用生理盐水 500ml 重新预冲透析器及管路。根据凝血情况每 30 或 60min 一次阻断血流，用 100-200ml 生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内，此方法具有检查和预防凝血的双重效果。最好高通量、高血流速透析。 （ 3 ）透析中加强高危患者的监测 （四）总结 1. 透析前评估患者是否为透析中凝血的高危患者。 2. 针对高凝因素预处理。 3. 透析中加强监测，必要时定期生理盐水冲洗透析器，具有检查和预防凝血的双重效果。 4. 缩短单次透析治疗时间，为保证透析效果，可以增加透析次数。 二、 透析器破膜漏血 （一）发生原因 1. 新透析器　 透析器本身质量不合格；短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度；透析器被“外伤”；透析器内水被冻结。 2. 复用的透析器　 重复使用处理中，透析器膜受损，且该透析器未经压力检测被剔除。短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。 （二）透析器破膜漏血表现 透析机漏血报警（ Blood Leak ）。透析流出液颜色变淡红或有血丝（白色背景下观察）。 （三）处理 1. 破膜时应更换透析器 2. 是否回输血液应根据跨膜压 (TMP) 的变化 如果 TMP 在 0 以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果 TMP 在 0 或 0 以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。 3. 先回输血液，后更换透析器 当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵。卸下破膜的透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以 100ml/min 的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。 （四）预防措施 1. 选用质量好的透析器。 2. 单位时间内超滤量要适中，不可过多。 3. 监测静脉压不要超过 400mmHg 。 4. 尽量不复用透析器。 如果复用透析器，则需应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。 （五）漏血假报警 1. 观察：透析流出液无任何血的迹象。 2. 原因：监测器不洁净。 3. 处理： 洁净监测器。 三、 空气栓塞 （一）发生原因 1. 空气进入血管路 多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、回血操作失误等。 血流量不足，动脉压低产生气泡。 2. 空气探测器报警失灵 3. 空气进入患者体内 （二）临床表现 决定于空气进入体内的速度和到达部位， 5ml 空气快速进入体内可引起死亡。 1. 患者坐位或