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公立机构基本情况调查表,企业基本情况调查表,供应商基本情况调查表,学生基本情况调查表,农村基本情况调查表,家庭基本情况调查表,新生基本情况调查表,农户基本情况调查表,供方基本情况调查表,村基本情况调查表
表4
表3
表2
西宁市公立医疗机构基本情况调查表1
离退休人员
编制床位数
职 称
双向转诊
基本药物
业务收入
其中医疗收入
药品收入
其它收入
收入
支出
其他支出
机构人员总数
在编人员数
临聘人员数
卫生技术人员数
总数
执业医师人数
执业助理医师人数
无证人数
护士总数
注册护士人数
未注册人数
医技人员数
其中:药师人数
年 龄
正高
副高
中级
初级
无职称
研究生
本科
大专
中专
无学历
60岁以上
抗菌素使用率
处方合格率
种数
配备率
使用率
零差率
合计
上级拨款
设备购置
收支结余
盈余
激素使用率
负责人:
学 历
医技
年门诊人次
年住院人次
机构名称
一、人员情况:
三、基本医疗:
二、床位、设备和基本情况:
市中医院
行政管理人员
工勤人员
西宁市公立医疗机构基本情况调查表
其中:中医师数
返聘人员数
市一医院
市二医院
市三医院
市口腔医院
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
医师
护士
医院成本控制率
上转病人
下转病人
负债率
人员工资
抗生素收入占药品收入的比例
药品收入占业务收入的比例
固定资产总额
同工同酬
机构名称
市一医院
市二医院
市三医院
市口腔医院
市中医院
合计
床 位
设备情况
实际开放床日数
床位使用率
平均住院日
10万元以下(台)
数量
10-50万元
50-100万元
100万元以上
金额(元)
门诊均次费用
住院均次费用
年手术例数
住院危重患者抢救成功率
急诊抢救成功率
填报人:
联系电话:
填表日期:
管理费用
医护比例
实编人 员数
治愈率
好转率
医院医用建筑面积(㎡)
床位周转次数
聘用人员
机构名称(签章)___________________________ 2014年8月1日
年体检人次
四、收入和支出(万):
基建费用
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