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中国早泄患者性功能评价表（CIPE） 姓名： 年龄： 文化程度: 联系电话： 地址： 主诉：早泄（ 年） 合并勃起功能障碍（ 年） 婚姻状况：已婚：（ 年） 配偶年龄： 子女数： 配偶月经： 正常 不正常 闭经 既往病史：糖尿病 高血压 外伤 其他 请根据您过去6个月的性生活实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（√） Q1：您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？ 1：很不满意 1：很低 2：不满意 2：低 3：一般 3：一般 4：满意 4：较高 5：非常满意 5：很高 Q7：总体而言，您的配偶对性生活的满意度如何？ Q2：性生活时阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如 1：很不满意 何？ 2：不满意 1：几乎没有 3：一般 2：少数几次 4：满意 3：约一半左右 5：非常满意 4：多数时候 Q8：性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？ 5：几乎总是 1：几乎没有 Q3：性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活 2：少数几次 的频度如何？ 3：约一半左右 1：几乎没有 4：多数时候 2：少数几次 5：几乎总是 3：约一半左右 Q9：您对圆满的完成性生活的自信程度如何？ 4：多数时候 1：很低 5：几乎总是 2：低 Q4：性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有 3：一般 多久？ 4：自信 1：极短（30 S） 5：很自信 2：很短（1 min） Q10：性生活时，有多少次感到焦虑，紧张或不安 3：短 （2min） 感？ 4：比较短（3min） 1：几乎总是 5：不短（3min，4min，5min，10min，20min， 2：多数时候 30,40min） 3：一般 Q5：性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如 4：少数几次 何？ 5：几乎没有 1：很困难 2：困难 评估方法：每个问题的答案中题号代表得分。 3：有些困难 10道题的最高得分为50分 4：一般 1：得分为10-34分，确定有早泄， 5：没有困难