实验动物伦理审查书.docVIP

附： 安徽医科大学实验动物伦理审查申请书 (一) 项目申请人及项目信息 申请号： 1 项目申请人： 职称： 2 共同申请人1： 职称： 3 共同申请人2： 职称： 4 研究单位： 5 项目联系人： 职称： 6 联系地址： 邮编： 7 联系人电话： 8 联系人电子邮箱： 9 项目名称： 10 经费来源： 11 伦理审查日期： 12 项目拟研究日期： (二) 研究人员： 12?研究者 职称 电子邮箱 单位名称 实验动物从业证书编号 实验动物使用许可证号 签 名 （实验动物使用许可证号请向安徽医科大学实验动物中心咨询） (三) 动物信息： 13?动物种类 品系 年龄 体重 性别 使用数量/年 动物来源(参照“14”进行填写) 14来源单位 A、安徽省实验动物中心（安徽医科大学实验动物中心） B、中国科学院上海实验动物中心(SLACCAS) C、上海斯莱克动物中心 D、南京模式动物所 E、 Jackson Laboratory F、中科大实验动物中心 G、 其他实验室赠与 H、 其他单位 15 “其他单位”请写明 16 其他实验室赠与实验动物请填写 赠与机构 附件请提供种质资源转让协议 (四) 动物饲养： 17动物种类 饲养场所(参照18进行选择填写) 饲养时间段（天） 饲养数量（最多只/次） 除了饲养卡外的辨别方法（如打耳孔，剪尾等） 18 饲养场所 A安徽省实验动物中心（安徽医科大学实验动物中心） B 中科大实验动物中心 C 其他 “其他”请写明（附件请提供该机构的饲养资质证明）： (五) 使用地点和运输过程： 19 是否需要将动物从饲养地点运输到其他地点？ 20 如果需要将动物从饲养地点运输到其他地点，请说明具体地点： 21 请描述运输路线： 22 请描述动物运输时所用装载工具： 23 如果在19选择是的话，实验结束后动物是否要从其他地点运输回饲养地点？ 24 动物是否会在运输后的地点停留超过12小时？ (六) 研究摘要： 25 简要描述此研究的目的，以及这项研究对人类或动物健康，科技进步，社会的重要性。 (七) 动物福利相关信息： 26 说明使用动物的原因，包括为什么不能使用非动物模型： 27 证明你所选择的动物物种是合适的，以及为什么不选择低等动物进行研究： 28 提供实验组和对照组的数量，以及每组动物的数量。如果实验比较复杂，请用表格简要说明。这部分所使用的动物数目必须统计入13部分表格中。 29 如何确定这些样本数量的？（动物的数量应该满足统计学上要求的最少数目） A 没有初步数据确定完整的实验动物数目。需要进行预实验（10只动物）以确定最终使用量。 B 根据研究负责人之前的经验。 C 引用自文献。 30 如果是根据研究负责人的经验/文献，请列举统计分析证据。 (八) 药物使用： 31 麻醉、镇痛、安定和麻痹药物（详细剂量单位mg/kg）： 物种 药物 剂量 给药方法 给药频率 32 请列出上表所列药物给药持续时间，以及判断药物起效的标准： 药物 给药持续时间 判断药物起效方法 33 治疗药物（不包括麻醉、镇痛、安定和麻痹药物）： 物种 药物 剂量 给药方法 作用 34 是否使用非药物级别的化学物质治疗或缓解疼痛？ 如果是的话，请列举它们的使用原理，来源，预期的消毒技术，消毒包装和标志及如何判定是否起效。 (九) 安乐死： 35 是否对动物实施安乐死？ 36?如果是的话，请提供药物名称和剂量以及使用方法。 37?如果否的话，最后怎么处置动物？ A 断颈处死法 B二氧化碳窒息法 C其他 “其他”请写明 尸体处理方式 A 实验动物中心统一回收并作无害化处置 B 根据尸体危险性按操作规程进行处置 C其他 “其他”请写明 （十）、在动物身上使用的试剂类型： 放射性试剂 38 是否在活体动物身上使用放射性试剂？如果是请完成下表： 物种 同位素 活性 39 是否使用X射线设备、加速器、CT扫描