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胃转流术治疗２型糖尿病的研究进展(二) ３ ＧＢＰ对其他肥胖相关性疾病的治疗作用减重手术对高脂血症、高血压、睡眠呼吸暂 停综合征等肥胖相关性疾病亦有良好的治疗效果。 Ｂｕｃｈｗａｌｄ等［６］荟萃分析显示减重术后７０％的高脂血症改善、６１．７％高 血压及７８．５％的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ＯＳＡ）患者的病情得到了缓解。 一项对亚洲肥胖人群的研究显示在体质量减轻２０ｋｇ时低通气指数（ＡＨＩ，即平均每 小时睡眠中的呼吸暂停及低通气次数） 可减轻５０％，减重术后体质量下降可使重度ＯＳＡ患者获得显著改善，而轻中度ＯＳＡ 体质量下降后存在改善趋势，但差无统计学意义［１３］。Ｈｏｆｓ ｌ等［７］通过１年的临 床试验发现ＧＢＰ术后４９％患者高血压得到改善，收缩压及舒张压平均下降１４ｍｍ Ｈｇ 和１２ｍｍ Ｈｇ。术后总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白分别下降１．２ｍｍｏｌ／Ｌ、 ０．９ｍｍｏｌ／Ｌ、１．０ｍｍｏｌ／Ｌ，高密度脂蛋白升高０．２ｍｍｏｌ／Ｌ，血脂异 常得到全面改善，同时降低了左室肥厚的发病率及心血管风险。 Ｓｊ ｓｔｒ ｍ等［１２］对瑞典手术及传统方法治疗肥胖患者进行了长达１０年的长 期随访观察结果显示，手术组除了可显著降低体质量及长期有效缓解糖尿病外，对高三酰甘油 及低密度脂蛋白血症、高血压、高尿酸血症有长期的治疗作用，能有效地减少心血管危险因素， 但在高胆固醇血症的治疗上无明显差异。 ４ ＧＢＰ治疗２型糖尿病可能机制４．１ 能量摄入减少 ＧＢＰ后从２个方面减少能量摄入：（１） 食物摄入减少：①ＧＢＰ术后胃容积减小，胃壁张力增加，食物排空减慢，易感早饱，减 少了患者对食物的摄入。研究提示ＧＢＰ术后６周及１年，患者的食量分别减少了６２％与４ １％［８］。 ②胰高血糖素样肽－１（ＧＬＰ－１）、Ｐｅｐｔｉｄｅ ＹＹ等胃肠激素可通过引起饱腹 或饥饿感影响患者食欲，ＧＢＰ术后胃肠道生理结构改变，胃肠激素分泌变化，影响食欲，从 而减少患者进食［１４］。 （２）营养吸收不良：ＧＢＰ旷置了大部胃、十二指肠及近端空肠，将胆胰液引流到远端 回肠，减少了肠道对营养的吸收，达到降低血糖的作用。但章勇等［９］的动物试验显示：在 摄食减少组大鼠空腹血糖降低，但糖耐量及胰岛素抵抗并未得到改善。而胃空肠转流（ＧＪＢ， 旷置整个十二指肠和近端空肠）组与空回肠短路（ＪＩＢ，旷置大部分回肠）组在相同摄食的 情况下，ＧＪＢ组的空腹血糖、糖耐量及胰岛素抵抗相较而言改善显著，而ＪＩＢ组并未明显 改善，且ＧＪＢ组保留了全胃仍能达到有效控制血糖的作用，提示摄入减少并非控制血糖的主 要原因。 ４．２ 胃肠激素 ＧＢＰ及ＢＰＤ较限制性手术在体质量减轻及糖尿病改善上效果更好，且在体质量下降前 即有糖尿病的改善［３，１１］。目前有２种学说，前肠学说：十二指肠及近端空肠可分泌某种 胰岛素抵抗因子，旷置前肠后其信号传导受抑而分泌减少。后肠学说：食糜提前进入了远端回 肠，刺激远端肠道促进ＧＬＰ－１等激素分泌影响糖代谢，认为胃肠道参与了肥胖及２型糖尿 病的病理生理改变。 Ｍ ｋｉｎｅｎ等［１９］研究发现肥胖患者十二指肠及空肠糖摄取较体型瘦者显著降低， 而减重手术可改善空肠糖摄取，但十二指肠糖摄取无改善作用。伴或不伴２型糖尿病的肥胖患 者在近端肠道均存在显著胰岛素抵抗，空肠糖摄取改善与术后全身及骨骼肌胰岛素敏感性及糖 尿病改善呈线性关系。提示肠道胰岛素抵抗是２型糖尿病的重要因素之一。 ＧＬＰ－１和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（ＧＩＰ）是具有葡萄糖依赖性的肠促胰岛素， 引起大约５０％餐后血胰岛素分泌，是主要的肠降血糖素。 ＧＬＰ－１主要由回肠Ｌ细胞分泌，糖尿病患者ＧＬＰ－１的分泌水平尤其是餐后分泌水 平降低，ＧＢＰ后食糜早期到达回肠末端，刺激ＧＬＰ－１分泌，餐后ＧＬＰ－１升高，改善 糖耐量，试验表明这种改善可被ＧＬＰ－１受体拮抗剂逆转，证实术后糖耐量改善与ＧＬＰ－ １的作用相关。而ＧＩＰ的术后改变尚不 明 确［２１］。 ｖｅｈｌíｋｏｖá等［２０］研 究 发 现 术 后ＯＧＴＴ显 示ＧＬＰ－１分泌明显增强，但胰岛素分泌仅轻度改善，且相对于非 糖尿病患者来说仍是受损的，认为术后 ２型糖尿病的改善主要是源于胰岛素敏感性增强。但Ｌｉｍａ等［１１］研究发现ＧＢＰ 术后１个月患者空腹血糖及胰岛素水平显著降低，而胰岛素敏感性却没有增加，认为早期糖代 谢的改善是独立于