严重脓毒症及脓毒性休克患者抗菌药物PKPD特点和优化治疗.pdfVIP

生堡医堂盘查!!!!生!旦!!旦箜墅鲞箜!!塑堕!!!丛型』g!i坚：竺型!!：!!!!：y!!：堕：塑垒!! ·1435· ．综述． 严重脓毒症及脓毒性休克患者抗菌药物PK／PD特点和优化治疗 邸秀珍王睿 脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上 LD。“。 证实有细菌存在或高度可疑感染灶；严重脓毒症是指脓毒症 2．药物清除(CL)：抗菌药物维持有效浓度对治疗成败 伴有器官功能不良和(或)低灌注、低血压的征象；脓毒性休 也很重要，维持剂量(MD)主要取决于cL。严重脓毒症及脓 克是指严重脓毒症给予足量液体复苏后仍伴有无法纠正的 毒性休克患者经常伴有不同程度急性肾损伤(AKI)，可能需 持续性低血压，甚至会伴有多器官(1个以上)功能障碍。严 要适当降低剂量，尤其是对主要经肾脏清除的亲水性抗菌药 重脓毒症及脓毒性休克的发病率和病死率居高不下，北美洲 物，如大部分B内酰胺类药物(除了哌拉西林、头孢曲松和 和欧洲每年分别约150万患者发病，死亡率为35％～头孢哌酮等经胆汁排泄)，CL因肾功能变化可能增高或降 50％…。这类患者病理生理变化较大，使抗菌药物药代动力 低H’”j，当CLcr低于50mL／min时，需要适当调整剂量¨…。 学(PK)也随之变化，另被感染的致病菌又常为多重耐药菌， 对于存在多种药物清除途径的抗菌药物，AKI时可能不需调 因此常规抗菌药物治疗易导致治疗失败。 整剂量，如环丙沙星(400 mg／次，2次／d)不会出现药物蓄 一、严重脓毒症及脓毒性休克患者病理生理变化对抗菌 积¨¨。在严重AKI时需要肾脏替代疗法(RRT)，这使抗菌 药物PK的影响 药物血药浓度变化较大，RRT方式、使用的过滤膜、血流等 1．表观分布容积(Vd)：严重脓毒症及脓毒性休克患者因素都可能影响血中药物浓度，个体差异较大，如在连续 血管内皮细胞损伤严重，毛细血管通透性增加旧1，液体渗透， RRT治疗时亲水性抗菌药物尤其是低蛋白结合、高肾脏清 细胞外液增加【3J，对亲水性和亲脂性抗菌药物Vd的影响不 除药物清除较多¨“。近年研究还发现肾清除增大现象 同‘4J。亲水性抗菌药物Vd较低，如大部分氨基糖苷类、B一 (ARC)¨“，脓毒症早期高代谢，严重脓毒症及脓毒性休克患 内酰胺类、糖肽类药物的Vd0．3～0．4 L／kg”o，当细胞外 者在补液和使用正性肌力药物常伴有心输出量增大，肾血流 液增大，其Vd增大明显，抗菌药物被稀释，血浆及组织内药 增大，cL也随之增大_J，使抗菌药物血药浓度降低。ARC 物浓度降低，很难维持最低有效血药浓度∽1，另因严重脓毒 主要是对给药间隔血药浓度影响较大，对C…影响较小，后 症及脓毒性休克患者出现水肿，水潴留，心肾衰竭及使用血 者主要受Vd影响¨…，因此，ARC主要影响时间依赖性抗菌 管舒张剂、补液、静脉营养等也会增加细胞外液容量，进而增 药物，应采用持续静脉给药，尤其是对多重耐药革兰阴性菌 大药物Vd【6’71；相反，亲脂性抗菌药物Vd很大，主要分布于 感染¨“。尽早诊断ARC，每天都要对主要经过肾脏清除的 细胞内和脂肪组织中，如大部分喹诺酮类、大环内脂类Vd 药物进行评估，监测。肾功能和药物浓度，调整MD以免出现 1 L／kg”J，细胞外液增大对其Vd值影响相对较小¨1。 治疗不足或产生毒性¨“。严重脓毒症及脓毒性休克也会伴 首剂负荷剂量(LD)主要是使感染部位达到有效治疗浓 有肝功能异常，易产生低蛋白血症、对主要由肝代谢的药物 度，无论患者肝、肾功能如何，LD足量对严重脓毒症及脓毒性 可能会有一定影响(如大部分亲脂性抗菌药物)，然而肝脏 休克患者的治疗至关重要，可降低患者死亡率’4。。LD(LD= 代谢能力降低90％以上才可能影响cL，因此肝功能异常时 VdxC确鞠)