痛经首次病程记录.docVIP

X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋