如何选择冠心病治疗方案更合理.docVIP

如何选择冠心病治疗方案更合理?首都医科大学附属北京安贞医院 作者：黄方炯　 - ????? ???? 冠脉硬化的发生与许多危险因素相关。性别、年龄、家族遗传史、高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和肥胖等都与冠心病的发生息息相关。在众多危险因素的作用下,冠脉内皮细胞功能出现障碍,形成脂质斑块沉着,引起冠脉管腔狭窄,造成心绞痛发作。???? 冠心病的治疗方法有多种,药物保守治疗、介入治疗(包括冠脉内球囊扩张术和支架置入术)、外科手术治疗(包括冠脉搭桥术和激光心肌打孔术)都是目前治疗冠心病常用的有效方法。????历史回顾???? 冠脉搭桥术的发展已有近40年的历史。1967年,Favaloro首先在美国Cleveland医学中心应用大隐静脉进行了升主动脉冠脉搭桥术,奠定了现代冠脉搭桥术(CABG)的基础。1974年北京阜外医院的郭加强教授在国内率先开展了冠脉搭桥术。到20世纪80年代后,冠脉搭桥手术日趋成熟,显示出了比单纯药物治疗更显著的疗效。???? 冠脉搭桥术按是否需要体外循环辅助分为心脏停跳下搭桥和不停跳下搭桥两种方式。停跳(或室颤)下搭桥是过去常用的方法,特别适用于同时需要心内操作的病变,如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓等情况。这种术式的特点是靶血管显露清楚,手术操作相对容易,但体外循环带来的并发症也相对较多,住院时间较长,住院费用也较高。非体外循环(心脏跳动下)搭桥对于无需心内操作的患者,尤其是心功能较差的患者尤为适用,其优点是心肌保护较好,无体外循环并发症,但技术条件要求较高,目前只有少数医学中心开展此项技术,尚有待普及。???? 1987年以后冠脉内介入治疗的开展对冠脉搭桥手术提出了巨大的挑战,而微创冠脉搭桥术的产生使冠脉搭桥术显现新的优势,微创冠脉搭桥术包括不停跳冠脉搭桥、小切口冠脉搭桥、胸腔镜下冠脉搭桥及局麻下冠脉搭桥等。近年来,冠脉搭桥合并冠脉内支架的“杂交”手术也为不少患者提供了治疗的好方法。????哪种病人适于做冠脉搭桥术???? 冠脉搭桥手术对于心绞痛,特别是不稳定型心绞痛患者,以及经系统药物治疗无效的患者均适用。还适用于冠脉造影提示有左主干或多支病变,或有左主干的高位前降支和高位回旋支狭窄;主要冠脉局限性狭窄,管径狭窄达50％以上,狭窄远端通畅,且直径大于1.5 mm者。对于经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)失败或术后发生再狭窄者,PTCA时穿破冠状动脉导致出血,或斑块剥脱堵塞远端管腔,或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者,均应采取冠脉搭桥术。对于有心绞痛症状的心肌桥、冠脉起源异常和冠状动脉瘘患者也适合采取冠脉搭桥术。???? 冠脉搭桥术也有禁忌证,如冠状动脉弥漫性病变,病变远端血管腔直径小于1 mm或不通畅者,有慢性心衰、严重肺功能不全、左心室功能低下(EF25％),全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全,药物不能控制症状者。???? 冠脉搭桥手术的理论基础是应用移植材料重新建立血运,使冠脉血管狭窄远端得到血供,改善心肌缺血缺氧状态。搭桥手术的移植材料有大隐静脉、左和右乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉和人造血管。????手术的远期疗效???? 冠脉搭桥手术在缓解患者心绞痛症状,改善心功能状况方面是非常有效的,大多数患者术后有比较满意的生活质量。一些研究证明,术后2~3年有50％的患者能从事中等量或剧烈的活动。???? 冠脉搭桥手术后血管桥中,静脉桥10年通畅率约为50％~60％,乳内动脉10年通畅率约为90％。美国心脏病学会统计患者术后1个月、1年、5年、10年、15年生存率分别为96.5％、95％、88％、75％、60％。影响术后生存率的原因主要是由于移植的血管闭塞及本身冠状动脉病变进展所致,还与患者术前心绞痛的程度、类型、冠脉病变的程度、范围,心功能状况、是否存在糖尿病、肺功能不全等相关。???? 介入治疗与冠脉搭桥术相比,前者创伤小,易重复,能有效缓解症状,但再狭窄率高,血运重建不完全,费用高,远期效果不确定,不能改善心功能,也不能延长生命;冠脉搭桥手术血运重建完全,适应证范围广,一些特定患者生存率高,能缓解症状,但创伤大,并发症相对多。???? 对于多支病变,两者死亡率和非致命性心梗发生率无差别。冠脉搭桥手术后心绞痛症状缓解率高于介入治疗,介入治疗的再手术率高于冠脉搭桥手术。对于左心功能不全的患者,冠脉搭桥手术的生存率高于血管成形术,这可能是因为前者血运重建更完全。事实上,介入治疗的完全血运重建率在两支病变者只有25％~50％,3支病变者仅达10％~25％。????如何合理选择术式???? 当严重心绞痛持续发作和患者出现严重的抗心肌缺血药物不良反应时,必须造影明确冠状动脉病变部位以便选择适当的血运重建方法。???