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颅脑损伤病人的护理 兰州大学第一医院 重症医学科 杨帆 教学目标 了解 头皮损伤处理方法、颅骨骨折、脑损伤机理 熟悉 颅骨骨折和脑损伤的诊断方法、临床表现及治疗原则 掌握 脑脊液漏病人护理、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）临床表现与护理 概述 颅脑损伤约占全身损伤的15—20%， 仅次于四肢损伤 常于身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果 难点 颅骨骨折和原发型脑损伤机理 意识障碍程度判断 颅脑损伤定义 头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。 头皮损伤 特点： 血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 头皮血肿 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿 共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。 头皮血肿： 分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。 ②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。 头皮裂伤 表现： ①若帽状腱膜未破， 裂口呈线状。 ②帽状腱膜已破， 伤口明显哆开。 ③疼痛，出血多不易自止。 处理：出血多、易休克 ① 压迫止血（加压包扎）。 ② 清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。 头皮撕脱伤 表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。 处理： （1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。 （2）早期清创，处理皮瓣。 ① 未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。 ② 皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行 小血管吻合，全层缝合头皮。 ③无血管吻合条件，应将撕脱头皮的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘行间断缝合。 ④ 撕脱头皮损坏，不能植用， 取大腿中厚皮作游离植皮。 ⑤ 若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。 二 颅骨骨折 本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。 颅盖骨折 多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。 表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。 主要依靠X线照片来诊断： 1、头颅X线摄片：Ｘ线正侧位照片（凹陷骨折加摄切线位）。 2、CT扫描。 颅盖骨骨折形态 骨折引起局部脑膜及脑组织损伤 处理： 1、线形、星形骨折－不必处理， 跨过脑膜中Ａ沟骨折应密观察。 ２、粉碎性骨折－无症状不处理， 有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。 ３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不处理， ﹥1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。 ４、开放性骨折－及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。 颅底骨骨折 颅底骨骨折 常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，Ｘ线意义不太，有经验者CT扫描及MRI可协助诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断： 颅骨骨折常见护理诊断/问题 有感染的危险 知识缺陷 潜在并发症 颅内出血 颅内压增高 颅内低压综合征 颅骨骨折护理措施 1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合 ⑴ 体位护理 抬高床头，半坐位，患侧卧位，特定体位至脑脊液漏停止3—5天，借重力作用，使脑组织移向颅低硬脑膜裂缝处，促使局部粘连，漏口早闭。1周内绝对卧床休息。 颅骨骨折护理措施 （2）保持漏口局部清洁 每日清洁、消毒鼻前庭、口腔或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。保持单元清洁。 禁忌挖耳、抠鼻；堵塞、冲洗耳鼻腔、滴药、吸痰或插胃管。 颅骨骨折护理措施 （3）正确评估脑脊液量，并观察记录。 （4）避免颅内压骤然升高 病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。 （5）遵医嘱使用抗生素，禁忌腰穿 颅骨骨折护理措施 2、严密观察病情，及时发现和处理并发症 ⑴进一步判断病人是否有脑脊液漏 若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。 （2）注意有无颅内继发性损伤 严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，警惕颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。 颅骨骨折护理措施 （3）观察有无颅