住院病历书写质量评估考核标准2.pptVIP

该标准为讨论稿 欢迎提出修改建议，联系方式： 163.com或 yljgglyjs@126.com 主诉描述有缺陷 指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状（或体征）的持续时间不准确。或主诉超过20个字而未导出第一诊断，或主诉用诊断代替，而在现病史中发现有症状的。 无现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。 现病史描述有缺陷 这一条包括； 1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点（部位、时间、性质、程度）叙述不清、不准确； 2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚； 3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况； 5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。 主诉与现病史不符 指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。 无既往史/家族史/个人史???????? 既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。既往史部分： 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 缺药物、食物过敏史，或与首页不一致 个人史遗漏与诊治相关的个人史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 家族史缺遗传史，如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 无体格检查 是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征???? 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。 无辅助检查记录 患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称及检查号。 无专科检查 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项，专科检查记录有缺陷??????????????????? 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称，应当使用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。 ?缺住院医师签字或书写日期 住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。 主治医师应及时书写诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。 不规范书写 这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确； 既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺； 体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏； 专科检查记录有欠缺； 辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等； 其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。 【病程记录】 对病情稳定的患者未按规定时间记录病情 对病情稳定的慢性病患者，至少3天记一次病程记录。 无阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 治疗或检查不当 治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。 检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。 病情变化时无分析、判断、处理及结果 患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。 检查结果异常无分析、判断、处理的记录 对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。 重要的治疗未做记录或记录有缺陷 患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。 无上级医师常规查房记录 上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。 ?上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 ?主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目 前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医