类风湿关节炎中西医诊治.ppt

RA的辨证论治 寒湿痹阻证 湿热蕴结证 寒热错杂证 痰瘀痹阻证 阴虚内热证 肝肾亏虚证 寒湿痹阻证 关节冷痛而肿，遇寒增痛，得热痛减，关节伸屈不利，口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌质暗淡，苔白，脉弦紧。 治法：温经散寒，除湿络通。 方药：乌头汤加减（《金匮要略》） 灸川乌10g、附子10g、细辛3g、秦艽20g、白芍15g、防风12g、当归15g、甘草6g、羌活10g、黄芪15g、姜黄10g、杜仲10g、忍冬藤30g。 Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28 DAS28 Leve of disease activity > 5.1 High 3.2-5.1 Moderate 2.6-3.2 Low < 2.6 Remission RA不良预后判断 功能受限：HAQ或类似有效评估指标评估 关节外表现：类风湿结节、血管炎、Felty综合征 血清学异常：RF、CCP高度阳性 影像学表现：骨和软骨的快速性、进行性侵蚀和破坏（SHS≥5U每年，相当于一个关节一年内彻底破坏） 影响RA预后的因素 早期诊断和治疗 绝经后妇女比绝经前妇女存在更严重的残疾 青年妇女预后不佳 关节症状慢性起病或起病时关节受累数多及关节数大于20个预后差 首发关节位于膝、肘、跖趾关节踝及趾间关节 起病两年内发生骨侵蚀 起病一年内有关节功能障碍 有类风湿结节，数目多 影响RA预后的因素 有关节外表现 有明显全身症状（乏力、发热、贫血、消瘦） 持续高低度RF阳性，持续血沉快、CRP高、血嗜酸性粒细胞增高 治疗前有五年病程 早期激素治疗不能获得症状的完全缓解或强的松不能减至10mg以下 RA治疗目标：达到缓解或低度活动 达标治疗：以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略 方法：Tight Control---Treat- to-Target ACR & EULAR初步确定适用于临床试验的RA缓解标准 选择以下两种中的一种 第一种(布尔式定义), 下列4项评分均≤1： 压痛关节数≤1 肿胀关节数≤1 CRP（mg/dL）≤1 患者总体评分（VAS, 10cm尺 ） ≤1 第二种：SDAI≤3.3 Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413. RA达标治疗的流程 活动性RA 缓解 持续缓解 持续低活动度 疾病低 活动度 如病情加重 则调整治疗 根据疾病活动 度调整治疗 主要 目标 每3～6个月评估 病情活动度 每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情 根据疾病活动 度调整治疗 如病情加重 则调整治疗 替代 目标 RA药物治疗 非类固醇类抗炎药（NSAID）：最低有效剂量，以及病情允许的最短时间（4D） 激素：控制活动性RA，口服糖皮质激素可以联合cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小剂量糖皮质激素（泼尼松龙≤7.5mg/d）可延缓影像学进展（1A）； DMARDs：RA一经诊断应尽快开始cDMARD单药或联合治疗（甲氨蝶呤首选。cDMARD治疗，如来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹为一线选择药物。布西拉明及艾拉莫德、环孢素、硫唑嘌呤、注射金制剂或他克莫司） 生物制剂： 物理治疗： RA不同阶段可实现的治疗目标 Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Symposium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC. 内 容 RA中西医发病机理的认识 RA分层达标治疗策略 病证症结合治疗策略 中西结合治疗RA病例分析 孔雀开屏 面 线 点 病 证 症 病、证、症的关系 病及病机的概念 疾病发生、发展与变化的机理。其反映的是疾病的全过程的总体属性、特征和规律。每个病应有概括性的病机。 证及证机的概念 指疾病发展过程中，某一阶段的病理概括，它包括病的病因、病的病位、病的性质和邪正关系 证发生、发展与变化的机理 症状及症机概念 症状或体征发生、发展与变化的机理 RA从痹病论治的局限性 中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病。 所有的风湿免疫性疾病按痹病为分若干证型用于临床可能对RA有效，对SS无效，因基本病机不同。 在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很难确定尪痹在中早期阶段与其他痹证的区别 赵锡武先生说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？ 痹病的概括性的病机 《内经·痹论篇》就提出“风寒湿三气杂至,合