周围动脉疾病诊断和治疗指南.docVIP

周围动脉疾病诊断和治疗指南德国血管学协会和血管医学协会1.??介绍1.1 指南制定的方法本指南由德国血管学协会和血管医学协会委员会及主席团的一个专家顾问小组修订和批准，在向德国血管学协会所有成员征求修改意见并经过讨论后，由本指南工作组完成版本的最终修订。1.2 定义、流行病学和高危因素周围动脉疾病（PAD）包括主动脉和肢体供血动脉的狭窄和阻塞性病变。这些病变主要与动脉硬化有关，炎症性、遗传性发不良和创伤性周围动脉疾病仅占所有PAD病例的5-10%。有症状的动脉硬化对上肢和手的血供影响较下肢少。非侵袭性检查手段显示无症状的PAD发病率比有症状者高3倍。有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有有症状或无症状的PAD。发生PAD的高危因素动脉硬化相关的PAD的发展与性别（男性）、年龄、糖尿病、吸烟、高血压、高胆固醇血症、高纤维蛋白原血症和高半胱氨酸血症呈正相关。其中，吸烟为最重要的单一高危因素，吸烟者发生PAD的机率较非吸烟者高3倍，多个危险因素并存会增加PAD的发病率。1.3??PAD患者的死亡率PAD患者的5年累计死亡率介于5-17%，较同年龄非PAD对照组明显升高，男性PAD患者的预期寿命要短10年。主要死亡原因是冠心病（PAD患者55%，非PAD患者36%）、脑血管事件（11%和4%）和其他引起死亡的血管事件（10%和10%）。因此，周围动脉疾病可作为判断患者是否具有全身性动脉硬化损害的标志性疾病。踝肱压力指数的降低较性别（男性）、年龄、糖尿病、吸烟和高血压等因素能更准确地预计总死亡率。1.4??治疗目标治疗周围动脉疾病主要有两方面内容：第一，周围动脉疾病的症状（间歇性跛行、静息痛和溃疡）必须得到解决；第二，总体治疗策略必须包括对重要血管发生动脉粥样硬化栓塞的一级和二级预防。症状相关治疗的目标对于于Ⅰ期患者是防止疾病的发展，Ⅱ期是增加行走距离，Ⅲ、Ⅳ期是保存肢体。没有研究表明对Ⅱ期的创伤性治疗（扩张、手术）能够减少向Ⅲ、Ⅳ期恶化的发生率。但是，确有研究显示创伤性治疗和药物治疗能够减少Ⅲ、Ⅳ期患者的截肢率和死亡率。2.??诊断2.1 初步评价2.1.1 诊断范围临床上根据病史和体格检查可以在很大程度上对绝大部分的周围动脉疾病患者进行诊断或者排除：——如果临床上周围动脉疾病可以明确排除，则不需要进一步的血管学检查。——如果可以确诊是周围动脉疾病，则需要进一步的检查：— 确定周围动脉疾病的准确范围和严重程度；— 确定高危因素；— 确定其他部位的动脉硬化情况，特别是冠状动脉、颈动脉和腹主动脉。——少数通过病史和体格检查未能明确诊断的周围动脉疾病，基本上可以通过特殊的非侵袭性器械检查获得诊断。2.1.2 分期由Fontaine提出的临床分期对确立治疗方案有重要意义：Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病Ⅱ期：间歇性跛行Ⅲ期：静息痛Ⅳ期：坏疽Ⅱ期常常被划分为Ⅱa期（绝对跛行距离＞200米）和Ⅱb期（绝对跛行距离≤200米）。与临床更为相关的区别是“跛行距离主观满意／耐受性较好”和“跛行距离主观不满意／耐受性较差”。由于损伤（褥疮、手足病治疗等）和／或伴随的疾病（例如慢性静脉功能不全），坏疽和溃疡也会出现在Ⅰ期和Ⅱ期。但是，鉴于这些情况的预后良好，必须将这些损伤与Ⅳ期坏疽相区分，可以相应地称为“复杂性Ⅰ期”和“复杂性Ⅱ期”。真正的Ⅲ期和Ⅳ期（“严重肢体缺血”）是以静息痛持续至少两周和／或出现自发性坏疽为特征，伴随有收缩期外周动脉压＜50 mmHg。2.2 病史周围动脉疾病——间歇性跛行，静息时疼痛以及出现或以往曾出现过坏疽——动脉硬化高危因素（主要有：吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症）动脉硬化的其它表现心绞痛、间歇性或永久性神经功能丧失、腹痛2.3??体格检查体格检查不应该仅仅局限于肢体动脉检查，还应包括全身心血管系统的检查。除了检查动脉硬化的其它临床表现，还有一般全身检查，包括伴随的全身性非血管性疾病所致的相关损害，因为这些表现将对制定总体治疗方案有重要的意义。肢体动脉的灌注必须触摸脉搏，听诊有无血管杂音，以及检查是否营养性改变和其它周围动脉疾病的皮肤病学改变，特殊问题则需要额外的临床功能性检查。通常来说，体格检查结果已足够对动脉低灌注的程度和潜在性动脉血管改变的部位做出重要的判断。脉搏标准的脉搏触诊步骤包括双侧连续地比较桡尺动脉、股动脉、腘动脉、内踝后方胫后动脉以及足背动脉搏动。如果发现不清楚或有异常，或者对腋、臂动脉以及腓动脉区域有疑问，则进行腋、臂动脉以及腓动脉远端属支触诊。正常的脉搏并不能排除周围动脉疾病：单独累及属支（髂内动脉、股深动脉）时脉搏可维持正常，甚至在主