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换发药品经营许可证申请材料 范 本 厦门市食品药品监督管理局 厦门市药品零售企业换证申请材料清单 受理日期： 年 月 日 受理编号： 序号 材料名称 页数 备注 1 换发《药品经营许可证》申请书 2 换发《药品经营许可证》申请审查表 3 企业实行《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 4 《药品经营许可证》副本、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》（连锁门店除外）复印件 5 药店从业人员情况表及企业法定代表人、负责人履历表及学历证书、职称或执业资格证书复印件；质量负责人、处方审核人员履历表及学历、职称或执业资格证明、到职证明复印件；其他从业人员的学历、执业资格或职称证明复印件、岗位合格证书复印件、到职证明复印件 6 营业场所、仓库平面布置图 7 药品经营质量管理文件目录 8 设施设备目录 9 基本知识考试通知单 10 承诺书 11 申请材料真实性保证声明 12 合计： 份 页 提交日期： 年 月 日 申请经办人签名 机关办理人签名 注：提交材料为复印件的在备注栏说明。 换发《药品经营许可证》申请书 厦门市食品药品监督管理局： 厦门市*******药店，****年**月**日经贵局批准，取得《药品经营许可证》（证号为：闽*B0200***），此证将于****年**月**日到期，为能继续经营药品，今特向贵局申请换发《药品经营许可证》。 可否，请审批。 厦门市*******有限公司（药店） 法定代表人（负责人）签章 ****年**月**日 换发《药品经营许可证》申请审查表 （从我局网站下载区下载，注意单体药店与连锁门店所用表格有区别） 企业实行《药品经营质量管理规范》 情况的自查报告 厦门市食品药品监督管理局： 近五年来，厦门市********药店，严格执行《中华人民共和国药品管理法》*****************************，现将有关情况报告如下： ******* （根据换证通知中的要求及GSP条款逐条进行自查，应如实反映近五年来的药店管理及药品经营质量管理情况） 《药品经营许可证》正、副本原件、《药品经营许可证》副本、《药品经营质量管理规范认证证书》（连锁门店除外）、《营业执照》副本复印件 药店从业人员情况表及 企业法定代表人、负责人履历表及学历、职称或执业资格证书复印件； 质量负责人、处方审核人员履历表及学历、职称或执业资格证明、到职证明复印件； 其他从业人员的学历、执业资格或职称证明复印件、岗位合格证书复印件、到职证明复印件； （所需履历表、人员情况表请从我局网站下载区下载；新聘任质量负责人，应有一年（含）以上药品经营质量管理工作经验证明；到职证明包括：现有员工的经劳动部门鉴证的劳动合同复印件，新聘请人员的原单位离职的证明（如：干部辞职证明书、退休证、解除劳动合同证明、待业证等）） 营业场所、仓库平面布置图 （现场验收时检查营业场所合法使用证明） 药品经营质量管理文件目录 （应对制度执行情况进行检查，并结合283号文等到规定进行修改） 设施设备目录 （所需表格请从我局网站下载区下载） 基本知识考试通知单 （复印件） （应参加考试的人员为：企业负责人、药师（含）以上职称的人员，报名咨询电话2699600） 承诺书 厦门市食品药品监督管理局： 本企业及本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人和其他从业人员，均无违反《中华人民共和国药品管理法》第七十六、第八十三条规定的情形。特此承诺。 厦门市********有限公司（药店） 法定代表人（负责人）：签章 ****年**月**日 申请材料真实性保证声明 厦门市食品药品监督管理局： 本企业（本人）提供的厦门市*******药店换证申请材料真实有效，有据可查，若与事实不符，本企业（本人）愿承担相应的法律责任。 厦门市*******有限公司（药店） 法定代表人（负责人）：签章 ****年**月**日