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矿山地质环境现状调查表 第1页共3页 矿 山 基 本 概 况 统一编号 矿山企业名称 采矿许可证号 通讯地址 省（市、区） 地区（市、州、盟） 县 镇（乡） 村 邮政编码 法人代表 电话 传真 坐标 经度： 纬度： 开采层位 开采深度（米） 企业规模 设计生产能力 （万吨/年或万米3/年） 采空区面积 （公顷） 矿山从 业人数 经济类型 矿山面积 （公顷） 实际生产能力 （万吨/年或万米3/年） 矿 类 矿种 建矿时间 生产现状 选矿方法 采矿方式 服务年限 占 用 破 坏 土 地 采矿场 固体废料场 尾矿库 地面塌陷区 总计 已治理面积 （公顷） 恢复治理措施 类型 面积（公顷） 类型 面积（公顷） 类型 面积（公顷） 类型 面积（公顷） 面积（公顷） 耕地 耕地 耕地 耕地 林地 林地 林地 林地 草地 草地 草地 草地 其它 其它 其它 其它 合计 合计 合计 合计 资料来源： 填表单位（盖章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日  矿山地质环境现状调查表 第2页共3页 废水 废液 排放 类型 年产出量 （万m3） 年排放量 （万m3） 排放去向 年治理量 （万m3） 年循环利用量 （万m3） 主要有害物质 矿坑水 选矿废水 堆浸废水 洗煤水 合计 尾矿 固体 废物 排放 类型 数量 （处） 年产出量 （万吨） 年排放量 （万吨） 排放去向 累计积存量 （万吨） 年综合利用量 （万吨） 主要有害物质 尾矿 废石（土） 煤矸石 粉煤灰 其它 合计 矿坑排水对水环境影响 影响范围（km2） 区域地下水位最大下降幅度（m） 对人、畜、土地的影响 资料来源： 填表单位(盖章)： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日  矿山地质环境现状调查表 第3页共3页 地 质 灾 害 类 型 及 危 害 地质灾害种类 发生时间 规模 影响范围（公顷） 直接经济损失（万元） 死亡人数 治理面积 （公顷） 治理措施 崩塌 滑坡 泥石流 地面塌陷 地面沉降 地裂缝 矿坑突水 其它 资料来源： 填表单位(盖章)： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 填表说明 A、矿山基本概况 统一编号：长度为14位数字，由以下方式构成：6位行政区划代码+5位矿种代码+3位顺序码； 矿山企业名称：为矿山企业全称，要求与矿山企业公章一致； 采矿许可证号：发证机关配发的采矿许可证号，长度为13位数字； 通讯地址：企业所在地详细地址； 邮政编码：长度为6位数字； 法人代表：企业的法人代表或单位负责人； 电话：企业联系电话，含区号； 传真：企业的传真号码，含区号； 坐标：矿山所在地经纬度坐标，用度、分、秒表示；地下开采以井口坐标为准，露天开采以矿区中心点为准； 10．开采层位：指目前所开采的层位； 11．开采深度：指目前所开采的层位顶板距地表的高度。 12．企业规模：分大、中、小三种类型，划分依据见附件—3； 13．经济类型：分为：国有、集体、个体、合资