浅谈门诊药房发药差错原因及防范措施.pdfVIP

浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施 1 2 邱国强 黄亚联 （1.福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000；2福建省漳州市龙海 第一医院，福建 龙海 363100） 摘要: 目的：尽量减少门诊药房发药差错，提高药房调剂工作质量，从而减少药患纠纷。方法 对 门诊药房发药差错的原因进行分析，并提出相应防范措施。结果：采取防范措施后，门诊药房发 药差错明显减少。结论：提高药学人员素质和加强管理，可有效减少门诊药房发药差错，提高药 品调剂的工作质量。 关键词：门诊药房；发药差错；防范措施 门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，其担负着药品的请领、调配、发放、 保管、和药物咨询服务，负有监督和指导病人安全有效、合理使用药品的责任，是药 师与患者交流的主要场所，其服务质量的好坏，直接影响到医院的形象，近年来，随 着我国经济的发展，药品的品种不断增加，广大患者对医疗卫生服务的要求也在不断 的提高，发药差错可能使医生的治疗措施前功尽弃，严重影响患者的治疗效果，因此， 对于门诊药房发药差错的防范一直是药剂科管理的重要环节，虽然采取了种种防范措 施，发药差错仍时有发生，笔者结合自身在门诊药房工作多年的经验，谈谈门诊药房 发药差错的原因及防范措施。 1 常见发药差错的类型 1.1 医生处方的差错 医生对一些药品不熟悉或开处方打字时按错键，造成处方差错，例如：将 “重组 人胰岛素30 芯”打成 “重组人胰岛素 芯”；将 “地吧唑”打成 “他吧唑”；将 “小 檗胺”打成 “小檗碱”，错发不但延误治疗，给患者造成经济上的浪费，更严重的是 给患者带来不良的治疗效果，甚至可能危及生命。 1.2 药品品种的差错 药品相似造成的差错时发药差错中最多的一种，例如将 “泰诺林”发成 “泰诺”； 将 “泼尼松”发成 “泼尼松龙”；外观相似造成的差错有 “潘生丁”发成 “多酶片”； 将 “氧氟沙星滴耳液”发成 “氧氟沙星滴眼液”；将 “甲麻滴鼻剂”发成 “鱼肝油滴 鼻剂”；将 “镇静合剂”发成 “胃蛋白酶合剂”等等。 作者简介：邱国强，男。本科学历，主管药师，研究方向：医院药学；手机E-mail：625184731@ 91 1.3 数量差错 发放药品在数量上有差错，包括多发和少发药品，例如：将 “安博维”2合发成 4合；将 “去痱粉”3瓶发成4瓶；将 “阿莫西林胶囊”3合发成2合；将 “世福素” 4合发成3合等等。 1.4 药品外包装相似的差错 同一厂家的不同品种往往相似，颜色接近，例如将 “浓NaCl10ml”发成 “盐水 10ml”；将 “仙力素针”1.0g发成0.5g；将 “多力吗片”发成 “溴隐停片”；将 “110 降压片”发成 “沙利度胺”等等。 1.5 剂量、剂型差错 如将 “儿咳合剂”60ml发成 “儿咳合剂”30ml，将 “新赛斯平”50mg发成 “新 赛斯平”30mg；将 “地塞米松针”发成 “地塞米松”片；将 “盐水”100ml发成 “盐 水”10ml等等。 1.6 张冠李戴的差错 几名患者同时等候取药时，由于拥挤及药师未仔细发药，导致两个患者拿错药， 应给张三的药错发给李四。 1.7 变质、不合格的药品发给病人 例如：将已轻微裂片的多酶片 、变黄的维生素C片发给病人；将将有些发霉的 “硫酸镁溶液”发给病人或把已过期的药品发给病人。 1.8 审方不严导致发药差错 医生处方存在用法、用量不对，药师未能把好关而发生错误。例如：小儿口服新 茜平0.04g,医生错打成0.4g，药师审方不当，没有把关，写成口服2片，造成患儿中 毒住院抢救，临床诊断与用药不符，例如：诊断高血压，处方开去痱粉等。 1.9 发出正确的药品，但未交待正确的用法用量，引起患者用药错误，饭前服、睡前 服、间隔服用等没写清楚，例如：罗红霉素应饭前服，写成饭后服；氟桂利嗪应睡前 服，没写睡前服，患者自行在早上或中午服用；整肠生与抗生素同时服用，没交代清 楚应间隔2小时服用。 2 发药差错的原因 2.1 医生因素 门诊医生有点年龄较大，不熟悉电脑，容易打错字，有点年轻医生，对药品不熟 92 悉，忙时没看清楚，打错药名，这样就造成处方本身就是错误的处方，药师审方不严 时就容易按照处方发药，结果病人吃错药。 2.2 药师因素 门诊药师的年龄不同