陕西消毒验收标准.docVIP

陕西省消毒供应中心验收标准（2007版） 审核项目 审核内容 分值 评分方法及判定标准 得分 综合管理 共 23 分 管理体制：（3分） 1. 由主管院长或护理部主任直接领导。 2.消毒供应中心设专职护士长负责日常工作。 3.成立医院消毒供应中心质量监督组，定期对消毒供应中心的工作进行检查、评定。 1 1 1 1.无分管院长或护理部主任 -1 2.无专职护士长 -1 3.未成立消毒供应质量监督组；未保留完整的检查、评定记录 -1 规章制度：（否+6分） 1.集中管理：将全院所有需要复用的医疗用品、器械集中由消毒供应中心完成，包括回收、清洗、消毒、灭菌、发放等。如未集中管理的医院需符合本验收标准； 2.建立消毒供应中心工作流程和操作规范；※1 3.建立各岗位工作制度和职责； 4.建立培训制度。按年工作计划和季工作重点，对各级各类工作人员有针对性的培训。 5.建立各环节质量评价标准，保存质量检查、监督记录。 6.建立查对制度。 7.建立下收下送制度。 8.建立消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度。 9.建立工作人员自身防护制度。 10.有停水、停电、灭菌器故障等紧急预案，对突发事件有防范措施和处理指引。 11建立设备档案，保存完整的设备、设施维护保养记录。 1 否 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1.未集中管理 -1（未集中管理但符合规范不扣分） 2.流程有缺失、颠倒或错误项 否决项 3~12项无或不完整 -0.5分 人员结构：（否+4分） 1.供应室护士长应具有护师以上技术职称（三级医院为主管护理师）； 2.根据工作量的需求，按照工作流程及岗位设置，科学、合理的配备足够人员； （床：人＝100：2-3），卫技人员 30 %； 3.管理人员必须经省级以上岗位专业培训，取得上岗证后方能上岗； 4.压力容器操作人员必须有省市级颁发的压力容器操作上岗证；※2 5.消毒供应中心的工作人员应参加院内外消毒供应相关知识的培训；管理人员每年不少于20学时，其他工作人员不少于8学时； 6.所有工作人员每年体检，有体检证明；患传染病（活动期）、皮肤病、精神病者不得上岗。※3 1 1 1 否 1 否 1.无相应技术职称 –0.5 2.工作人员配置不合理 -1 3.无上岗证 -1 4.否决项 5.查学分证明，不符合要求 -0.5 6.否决项 护士长管理（5分） 1、护士长实行目标管理。（年度目标和计划、月重点、周安排及实施记录） 2、有各层次工作人员培训计划及落实、考核记录。 3、建立各岗位、各区域流程与质量标准，质量管理与持续改进评价小组每月对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。 4、负责接待参观、进修者，有记录；教学医院有带教组织及教学计划，有落实记录。 5、护士长必备以下记录： 质量检查记录；差错事故登记；固定资产登记；各种监测记录；临床反馈意见记录；其它按等级医院标准要求。 1 0.5 1 0.5 2 1.未做到 -1分 2~5项一处不符合要求 -0.5 人员业务素质的基本要求（5分） 掌握供应室基础知识和专科技能，熟悉本科各种设备性能及使用方法。 掌握各种物品的清洗流程、方法及包装要求，选择正确灭菌方法。 2、掌握各种清洁剂、润滑剂、除锈剂、消毒剂正确使用方法。 3、掌握自动清洗机、超声清洗机的性能和使用方法。 4、非压力容器操作人员应熟悉灭菌器的使用原理和操作常规。 5、掌握各种监测方法及合格标准。 6、掌握防护技能，正确使用防护用品。 7、掌握无菌技术及无菌物品管理。 1 1 0.5 0.5 0.5 1 0.5 1~7项一项不掌握 -0.5分 建筑布局 共 15 分 1.周围环境清洁，无污染源，区域相对独立；邻近临床科室，便于收、送路线的设计；不宜建在地下室或半地下室；通风采光良好。洗手设施规范。 2.建筑布局应分为办公区域和工作区域。办公区域设置工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间等。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均有明显标识。 3.工作区域分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚,区域间有实际屏障※4 4.去污区和区设立人员。25℃，相对湿度60%。保存温度和湿度记录； 8.检查包装区与去污区间有传递窗。 9.灭菌物品存放区不设洗手池。 10.物流路线上不设墩布池；污染区、清洁区墩布分开放置，地漏应采用防返溢式，下水道出口应采取防鼠措施；污水集中排入医院污水处理站。 11.工作区天花板、墙壁应光滑无缝隙；墙角需为圆弧形。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座采用嵌墙式防水安全型，供电系统安装自水平面向上140cm。 12.设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的