一般患者护理记录单.pptVIP

一般患者护理记录单 一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心理指导等记录内容，按医嘱留陪护，如无陪护应写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗，记录处理后患者情况（主诉）、异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观察的内容。 一般患者护理记录单 5、例子：患者因“咳嗽、咳痰十年余，活动后心悸、气促两年，再发两天”于10：00由家人扶行入院。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作，2、肺源性心脏病，3、高血压病。入院时神志清楚，慢性病容，颈静脉怒张，测T36.5OC、P110次/分、BP160/90mmHg、R22次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿。入院后按医嘱予低流量吸氧，强心、平喘、利尿、抗炎等对症治疗，行入院介绍、疾病健康宣教、安全告知、心理指导等，嘱患者绝对卧床休息，避免劳累和情绪激动，留陪护，宜低盐低脂低胆固醇易消化饮食，增加摄入粗纤维食物，如新鲜果蔬，指导有效咳嗽及自我放松的方法，已协助其更衣、进食、如厕等生活护理。患者情绪稳定，配合治疗，诉心悸气促明显减轻，间有咳嗽，咳少量白色粘液痰，复测BP145/85mmHg、P100次/分、R20次/分，自解小便2次，量300ml。输液、吸氧在续，下一班请观察其气促、心悸、咳嗽咳痰、生命体征等情况