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肾炎型肾病综合征 肾功能不全病例讨论 08年7月3日 儿科 病情简介 主诉：反复浮肿4月余 患儿予今年2月份开始出现全身浮肿（颜面及双下肢明显），在普宁当地医院尿检发现血尿、蛋白尿，诊断为：1、肾病综合征 2、慢性肾炎 慢性肾功能不全（氮质血症期），予激素治疗后浮肿消退（具体不详），但尿常规仍有血尿、蛋白尿。 病情简介 出院后停用激素治疗，在当地小诊所予中草药治疗，多次尿常规潜血2～3+，蛋白2～3+。6月17日，患儿再次出现浮肿，在普宁市人民医院，查血常规：WBC：23.03×10e9L，GRAN：81.63%，LY：11.04%，RBC：3.09×10e12L，HGB：91gL，HCT：0.260，PLT：310×10e9L。生化提示：尿素氮：28.56mmolL 病情简介 肌酐：397.99umolL，尿酸：618.61umolL,总蛋白：51.23g/L，白蛋白：25.68g/L，总胆固醇：6.76mmolL。乙肝三对均为阴性。 入院主要检查结果 胸片：心肺未见病变。 B超：双肾弥漫性改变，请结合肾功能。少量腹腔积液。肝胆胰脾未见异常。膀胱未见异常。 心电图：窦性心律不齐。 尿常规：蛋白质：3+。 血肌酐：411～572umolL。 尿素氮：26.95～34.61mmolL。 尿肌酐：？？ 入院主要检查结果 生化：白蛋白：55.3g/L，胆固醇：7.25mmolL，甘油三酯：5.19mmol/L。 凝血三项：PT：9.5s，AT：150.8%，INR：0.79，APTT：22.1。 自免8项、ASO、免疫6项、HIV未见异常。 24小时尿量：2.175L，UPRO：1.59gL,24小时尿蛋白定量：3.458g/24h。 目前治疗 1、口服：中药汤剂、尿毒康、开同片。 2、甲强龙冲击、奥美拉唑保护胃粘膜。 3、青霉素静滴抗感染。 4、结肠透析。 病例特点 1、符合肾病综合征的“三高一低”诊断：有浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症）。有多次尿潜血阳性，且尿素氮持续升高，存在持续性肾功能不全，支持肾炎型肾病综合征诊断。 2、通过完善相关检查，可基本排除继发性肾病综合征。 3、患儿内生肌酐清除率为22.83umol/L。属于肾功能不全，氮质血症期。 目前主要问题 1、患儿肾功能不全的原因？ 2、是否需要行相关肾穿刺活检术以明确诊断？ 4、针对患儿肾功能不全有何治疗措施？ 5、是否具备透析指征？ 患儿肾功能不全的原因 1、患儿无明显的血容量不足的病史及临床表现。B超未见明显异常，可排除肾前性和肾后性等因素引起的肾功能不全。 肾性肾功能不全 患儿肾功能不全的原因 2、肾性肾功能不全的原因：肾小球原因：链球菌感染后的肾炎、急进性肾炎是儿童时期最常见的肾衰原因。肾小管原因：肾脏缺血、药物因素引起的肾小管上皮缺血坏死。急性间质性肾脏疾患：急性间质性肾炎、急性肾盂肾炎、药物过敏等。 患儿肾功能不全的原因 氮质血症和肾综的关系：患儿有肾病综合征，但多数肾综患儿肾功能检查为正常。少数肾炎型肾综患儿可伴氮质血症。是否会进行性升高？ 患儿肾功能不全的原因 链球菌感染依据？患儿发病时间长，ASO（3～5周高峰，半年内恢复正常）检查不能排除链球菌感染。肾穿刺活检：属于毛细血管增生性肾炎。 患儿肾功能不全的原因 急进性肾小球肾炎 ：是一种临床综合征，可由于多种病因引起，临床发展急剧，肾功能呈进行性恶化。诊断标准：1、发病3个月以内肾功能急剧变化。2、少尿或无尿。4、既往无肾脏疾病。5、肾脏大小正常或轻度肿胀。6、肾穿刺活检提示50％以上新月体形成。 多用激素及免疫抑制剂冲击治疗。 患儿肾功能不全的原因 药物因素引起的肾功能损害：少尿、尿比重下降、血尿、蛋白尿。B超示双肾实质回声增强，双。肾肿大，部分可见肾盂积液。 免疫抑制剂治疗。 是否行肾穿刺活检术 综上，有行肾穿刺活检的指征。（原因不明的急慢性肾功能不全） 是否有禁忌症？B超提示：双肾弥漫性改变，请结合肾功能？是否提示固缩肾？ 肾功能不全的治疗（西） 针对原发病的治疗。 液体入量的控制，能量及蛋白质的适量补充。 纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 控制血压。 控制感染 纠正贫血 透析和肾移植 是否行透析治疗 多主张早期透析。透析指征：1、水血症伴心功能不全。2、血尿素氮大于28.5mmol/L。3、血钾大于6mol/L。4、严重的酸中毒。 肾功能不全的治疗（中） 属于中医的“水肿”、“肾衰病”范畴。 病因病机：脾肾亏损 ，健运失司 ，气 化输布水液无权，水湿秽浊瘀毒之邪雍塞三焦 ，浊阴不泄 ，上犯脾胃，湿浊 内困 ，阻塞气 机 ，阴阳平衡失调 。日久渐致肾功能衰竭。病机以脾肾虚为本 ，水湿秽浊瘀毒互结为标。 肾功能不全的中医治疗（中） 治疗上抓住主要矛盾 ，脏