食管癌就治疗原则.docVIP

食管癌就治疗原则 　　0期（Tis）和Ⅰ期（T1N0M0）首选手术或内镜下局部给药和（或）激光治疗，术后免疫治疗，除分化差者外，不需化疗。 　　Ⅱ期（T2-3N0M0，T1-2N1M0）首选手术，可术前术后化疗及生物治疗。 　　Ⅲ期（T3N1M0，T4任何M）：①术前术后化疗及生物治疗。②术前术后放疗。③术前化一放疗，术后化疗及生物治疗。④化疗一放疗同时或序贯应用。 　　Ⅳ期（任何T，任何NM1）不宜手术切除，多应用化疗而后放疗，或化疗一放疗同时，也可单纯化疗或单纯放疗。针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治疗及肠外营养。 　　（一）外科治疗 　　1．手术适应证和禁忌证。 　　2．手术切除是治疗在局部和局部区域性食管癌的主要手段。首要目的是治愈，第二目的是解决吞咽困难。 　　3．主要手术方式是胃替代食管，颈部或胸部做食管胃吻合术；其次结肠替代食管。 　　4．最常见的食管癌手术切口有： 　　1)左开胸切口，食管胃胸内吻合术； 　　(2)左开胸左颈二切口，食管胃颈部吻合术； 　　(3)右胸腹正中颈部三切口，，食管胃颈部吻合术； 　　(4)不开胸采用颈部和腹部切口，行经食管裂孔的食管切除和食管胃颈部吻合术； 　　（二）放射治疗 　　1．放疗的适应证与禁忌证。 　　（1）放疗适应症： 　　a)早期或可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手术 　　b)局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率 　　c)颈段食管癌的术前放疗 　　d)中晚期食管癌，无手术适应症，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加速超分割/同步化疗超分割治疗 　　e)术后放疗：手术后有淋巴结残存 　　f)姑息性放疗：骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等 　　（2）放疗禁忌症： 　　g)食管穿孔 　　h)恶液质 　　i)多处远地转移（相对禁忌症） 　　2．放疗方法：腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合。 　　3.腔内放疗适应症和禁忌症： 　　（1）腔内放疗适应症： 　　a)早期小而表浅的病变 　　b)局部晚期病变行姑息减症治疗 　　c)根治剂量外放射后，残留病变 　　d)根治剂量外放射后，近期复发或未控 　　（2）腔内放疗禁忌症： 　　e)食管病变明显侵犯周围器官或有纵隔淋巴结转移 　　f)局部重度狭窄或偏心性生长 　　g)有深溃疡，特别是有瘘道形成者 　　h)病变位于颈段者 　　i)病变累及贲门和胃底者 　　3．放疗的剂量： 　　术前放疗：DT40-50Gy 　　术后放疗：DT40-50Gy 　　根治性放疗：DT55－65Gy。 　　4．放疗技术： 　　等中心放疗，每野每天轮照 　　推荐进行CT模拟定位，在CT图像上勾画治疗靶区，进行三维适形放疗 　　5.放疗与手术、化疗综合应用。 　　术前同步放化疗 　　根治性同步放化疗 　　以5FU为主 　　6．放疗效果近期疗效，长期生存率。 　　大宗病例报告，食管癌放疗5年生存率为8.3-14.6%，疗效不佳。 　　7．放疗不良反应、并发症及其处理。 　　（1）全身反应：一般比较轻微，可不必处理；个别患者比较重，表现为全身乏力、食欲下降，恶心呕吐。可给予对症输液处理。 　　（2）放射性食管炎：表现为吞咽困难，疼痛，一般在放疗第3周开始出现，第4-5周最严重中国生物治疗网杨教授特别指出，肺癌的早期症状介绍是因为放疗引起食管粘膜充血、水肿、渗出及糜烂。症状轻时，可让患者进食软、半流食，症状重时可给予输液治疗，适当少量激素治疗有效。也可以评价患者疼痛的评分，根据评分给予止痛治疗。同步放化疗患者出现放射性食管炎较重，重度放射性食管炎时应及时暂停放疗/化疗，待患者恢复后再继续放化疗。 　　（3）气管反应：表现为刺激性干咳或痰不易咳出。可予雾化、化痰、止咳对症治疗。 　　8．放疗失败的原因：单独放疗只能达到暂时性的姑息效果，很少治愈。原发部位肿瘤持续存在、复发和远地出现转移是失败的主要原因。 　　（三）食管癌内科治疗 　　食管癌就诊时约50%已有远处扩散，而可手术食管癌术后约70%的病人将出现复发或远处转移，这些晚期病人均需采用以化疗为主的综合治疗。食管癌对化疗相对较敏感，但晚期病人的化疗多为姑息性。 　　1．晚期食管癌的化疗 　　对食管癌比较有效的单药包括：DDP，5-FU，MMC，BLM，MTX，VDS，NVB，Me-GAG以及新药PTX，多西紫杉醇，CPT-11，这些药物的单药有效率均在20%以上。 　　食管癌化疗多采用联合化疗，疗效较单一化疗好，缓解期有所延长。以DDP为基础的方案对晚期食管癌的近期有效率25%-50%，CR率4%-7%，中位生存期5-8个月。至今，DDP+5-FU仍是食管癌标准的化疗方案。常用的化疗方案包括DDP+5-FU±CF，DDP+5-