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病历书写常见问题分析 全院卫生法律法规学习之四 天水市第四人民医院质控科 前　　言 病历的重要性不言而喻： 是重要的医疗档案 是教学、科研的重要资料 是医院管理水平、医疗质量、服务质量、医疗安全意识的有力见证 是医院规范化、科学化管理的客观佐证 是解决医疗争议纠纷的重要法律依据 是每位医护人员医疗技术水平的客观反映 是各类医保患者报销的依据 是每位医护人员自我保护的法律依据 一、住院证 １、住院证无住院号（出院时忘填） ２、门诊开住院证时用笔颜色错误（圆珠　　　　　　　笔、纯兰色） ３、住院证中患者单位或地址、联系人、　　电话未填 ４、患者病情转归情况不填 二、住院病案首页 各科室普遍存在填写不全的现象，主要表现在： １、三级医师签字不全 ２、手术、操作名称不填（如胸穿、腰穿、骨穿等） ３、护理级别和天数未填 ４、传染病上报情况不填写 ５、其它项目空缺 三Ａ、入院记录之主诉 主要问题是主诉缺陷： １、主诉的概念： 患者本次就诊的主要症状及其部位、性质和时间等（一般不超过２０字） ２、部位描述不清、疼痛性质不明 如一初步诊断为急性心梗的患者主诉为“胸骨后疼痛一周 如一怀疑卵巢囊肿病人主诉为“腹部疼痛、腹部坠胀一月余，加重一周” ３、主诉无特异性（不能导出第一诊断） 如一肝癌患者主诉为“上腹部不适、食欲不振１年余” 如一急性尿潴留患者主诉为“进行性排尿困难一月，加重一天”（如何加重？）