医疗保健机构新生儿死亡调查表.docVIP

附件1 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 省 市（地） 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）．母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 选项 跳至 301 孕、产次数 次 次 302 既往早产次数 次 303 本次分娩孕周 周 天 304 既往分娩出生缺陷儿 （1）（2） 305 本次妊娠次次次期有并发症（1）（2）请描述疾病名称检查治疗转诊分娩地点）请描述并发症疾病名称 辅助检查 治疗转 诊 4．新生儿出生情况 401 出生时间 年 月 日 时 分 402 性别（1）男 （2）女 403 出生体重克 404 胎数（1）单胎（2）双胎（3）三胎以上 405 阿氏（Apgar）评分’ 分’ 分 406 羊水污染 （1）有， I0 II0 III0 （2）无 407 新生儿窒息复苏 （1） （2） 408 复苏人员 （1）产科医生 （2）儿科医生 （3）助产士/护士 （4）麻醉师 409 辐射抢救台 （1）使用 （2）未使用 410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”） 时间 措施 ~1分钟 ~2分钟 ~3分钟 ~4分钟 ~5分钟 ~10分钟 ~15分钟 ~20分钟 給氧 正压通气 气管插管 胸外按压 肾上腺素 5．新生儿喂养与护理 501 是否开始喂养 （1）是 （2）否 502 喂养方式 （1）母乳喂养 （2）混合喂养 （3）人工喂养 （4）其他 503 保暖方式 （1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台 （4）空调 （5）其他 　　 504 新生儿访视 （1）有 （2）无 6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 ) 601 本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出） 医院 ，诊断 医院 ，诊断 医院 ，诊断 602 请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。 症状/体征 及发现时日龄 用药名称 及方法 其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法） 7． 本次入院 701 入院时间 年 月 日 分 702 入院时日龄 _______天______小时 703 入院诊断 8． 本次入院后治疗和抢救过程 801 请描述主要治疗和抢救过程 9．新生儿死亡情况 死亡时间 年 月 日 分 902 死亡时日龄 ______天_______小时 903 死亡地点 （1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_________ 904 死亡诊断 905 是否放弃治疗 （1）是，原因： ①病情危重 ②经济原因 ③担心不良预后 ④其他 （2）否 906 是否做尸体解剖检查 （1）是，报告结果 （2）否 907 是否进行院内死亡病历