发育期脑损伤的早期识别和早期干预.docVIP

发育期脑损伤的早期识别和早期干预 赵聪敏 发育期脑损伤是指从妊娠开始到孩子出生后（主要为2-3岁内）的这段时期任何来自遗传因素、宫内因素或生后环境因素，导致脑发育异常或对脑造成损伤，所表现出一系列神经或行为功能的不足或缺陷。近年来有关发育期脑损伤的基础和临床研究均取得了很大的进展，本文仅在早期识别与干预方面加以论述。 1.发育期脑损伤的早期识别 1.1 高危因素：包括环境及生物学因素。目前各种研究证实的主要脑损伤高危因素包括：a.围产期窒息：无论产前、产时、产后的缺氧窒息都是脑损伤的重要因素；b.早产儿低体重：近年来，由于NICU病房的建立和治疗技术的提高，早产儿的存活率明显增加，早产儿低体重儿CP发病率也相应增高，早产儿的CP患病率为足月儿的十几倍，早产及低出生体重是儿童脑瘫（cerebral palsy CP）的非常重要的危险因素。C.病理性黄疸：严重的病理性黄疸会导致神经核的损害，产生相关的神经系统症状，是小儿手足徐动型CP的危险因素[1]。 1.2 早期信号：脑损伤的早期信号的发现可从4个方面观察，包括运动发育里程碑落后、原始反射持续、姿势异常、神经学检查异常。 1.2.1 运动发育里程碑落后：其中头控作为大运动发育中的第一个里程碑，在早期识别中具有相当重要的地位。如竖头，正常儿在2月已能竖头，3月能竖稳；俯卧抬头更能反应婴儿主动抬头的能力。正常婴儿自出生后几天就可以俯卧，但1个月内的婴儿俯卧还不能自己抬起头，只能本能地挣扎，使面部转向一侧，到2个月时能稍稍抬起头和前胸部，3个月时头能抬得很稳，前胸部可抬离桌面。 1.2.2 原始反射持续：包括吸吮反射(sucking reflex)、觅食反射(rooting reflex)、拥抱反射(Moro reflex)、握持反射(grasp reflex)、踏步反射(stepping reflex)、、颈肢反射(neck tonic reflex)、侧弯反射(incurvation reflex)、非对称性颈紧张发射（Asymmetrical tonic neck reflex）、交叉伸腿反射(crossed extensor reflex)等20余种。通过对婴儿原始反射的检查可以初步判断婴儿的神经系统发育及神经精神状况。常用的新生儿四大生理反射即指吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射。大多数原始反射会在出生数月后消退，如果出现消退延迟或持续存在，常有重要的提示作用[2,3]。 同时，不同的原始反射异常对不同类型的CP预测有一定意义。如对手足徐动型CP提示意义较大的原始反射有足握持、侧弯反射和非对称性颈紧张发射；而对痉挛型CP提示意义较大的原始反射有握持反射、交叉伸腿反射等。 1.2.3 神经学检查 （1）觉醒度：过度兴奋或过度抑制，均可能为异常。 （2）自发性运动（general movements, GMs）自发运动性评价起源于澳大利亚，最早在欧美和日本儿科临床应用，近年国内亦开始应用。该评价内容包括：整体评价（包括评价动作的复杂性、流畅性和变化性）和细节评价（分析动作的速度、幅度、特征、顺序、空间位置、流畅性和优美性、起始结束、手脚精细运动）两个部分。报道GMs对CP预测灵敏度为100%，对痉挛型CP预测特异度达92.5～100%。 （3）头围：头围的测量可以反映脑容积的增长情况，所以对脑损伤的判断很重要。对高危儿的头围进行连续追踪非常重要。头围的正常标准为同龄儿头围均值±2SD。如出生时头围2SD常常提示产前脑损伤，出生后头围增长缓慢或逐步变小提示出生前后或生后因素的影响。有的儿童在经过早期干预后头围出现追赶性增长，常提示系早期干预的成就。 （4） 囟门和颅缝：正常儿的前囟闭合时间为1-1.5岁，然而也有部分婴儿前囟会在1岁前闭合，这并不影响儿童的头围增长。所以前囟闭合时间并不是影响婴儿脑容量发育的因素。反应儿童脑容量的发育，头围的测量比前囟的测量更有意义。在婴儿期由于颅缝未闭合，其开合可间接反应脑容积的变化。其中顶颞缝由于受机体其他因素影响相对较小，常常被作为反映脑容积的一个重要信号，出生呈现屋脊状改变常提示宫内脑发育不良。 （5）颜面与眼征：面容也是重要信号之一，如唐氏综合症患儿具有特殊面容。眼征方面，注视和追视、眼球震颤 、斜视、落日征等均系特征的信号。 （6）高拱样上颚：正常胎儿在母体孕后期已经开始吞咽羊水，在吞咽过程中舌体会顶住上颚，使上颚形成平滑的弧状。胎儿期已发生脑损伤时由于没有吞咽羊水，上颚没能得到反复挤压，即可保留胎儿早期的上颚高拱状。因此新生儿早期即可出现口腔功能的问题。 （7）肌张力：CP儿的肌张力异常可以表现为肌张力增高、降低或动摇性。肌张力增高时肌肉较硬，被动运动时阻力增加，关节运动的范围缩小。肌张力降低表现为肌肉迟缓柔软，被动运动