急性冠脉综合征药物治疗.docVIP

急性冠脉综合征药物治疗依据近年来大规模临床试验的结果和有关ACS治疗指南，在对ACS进行危险分层的基础上，适时的经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和药物治疗使ACS的治疗更及时有效、科学合理，更趋完善。这里重点介绍ACS的药物治疗。抗血栓治疗 　　包括抗栓剂、抗凝剂及抗血小板制剂治疗。目的在于抑制血栓的形成，溶解已形成的血栓。 （一）抗凝剂 　　目前临床应用的抗凝剂包括普通肝素、低分子肝素、水蛭素和华法令等。 1、普通肝素（UFH）　　通过激活抗凝血酶，使a和a失活而达到间接抗凝血作用，能预防血栓形成，但不能使形成的血栓溶解。实际应用中应密切监测APTT或ACT以调整肝素用量，使APTT延长至60秒～90秒，ACT 300秒～400秒。 2、低分子肝素（LMWH）　　与普通肝素不同，它有较强的抗a活性（抗栓）和较弱的抗a活性（抑制凝血酶活性），故出血的副作用减少，不需监测APTT。大规模临床试验（ESSENCE、TIMI-B和FRIS）表明LMWH在UA/NSTEMI中的疗效优于普通肝素。故已成为ACS抗凝治疗中的首选药物。通常用药5～8天。 3、水蛭素　　为直接凝血酶抑制剂，由于出血并发症较多见，仅用于对肝素有禁忌证的病人。 4、华法令　　通过间接抑制凝血因子而发挥抗凝作用。用于伴有使用华法令指征的疾病，如房颤或机械瓣置换术后。 （二）溶栓治疗 　　溶栓对STEMI早期（12小时）有益，而对UA/NSTEMI有害无益。 （三）抗血小板治疗 　　常用药物包括阿斯匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷及血小板糖蛋白受体b/Ⅲa受体拮抗剂。 1、阿斯匹林　　通过不可逆抑制血小板环氧化酶，阻止引起血小板凝集的血栓素A2(TXA2)的合成，以阻止血小板聚集。一般首剂160～325mg，以后75～160mg/天，终生使用。禁忌证包括过敏（通常表现为哮喘）、活动性出血和活动性溃疡。 2、噻氯吡啶（抵克力得）和氯吡格雷（波立维）　　通过抑制血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体而抑制血小板的聚集，与阿斯匹林有协同作用。噻氯吡啶（0.25/次，2次/日）需数天起效，且有1％～3％的患者可出现中性粒细胞减少，并可出现胃肠反应、肝功能损害及皮肤损害的副作用，目前已逐步被氯吡格雷（300mg顿服，继以75mg/天口服，持续9～12个月）替代，后者起效快，安全性好。CURE研究：12562例ACS患者采用氯吡格雷合用阿斯匹林治疗。随访3～12个月，与安慰剂组对照，氯吡格雷组联合终点事件减低9.3％（P0.001），减低死亡和AMI 31％。 3、血小板糖蛋白b/Ⅲa受体拮抗剂　　包括阿昔单抗（abciximab）、替罗非斑（triofiban）、eptifibatide和Lamifiban等。抑制血小板聚集的最终共同通道，常与肝素和阿斯匹林联合使用。临床试验显示：对于ACS患者，无论药物保守治疗还是PCI治疗，b/Ⅲa受体拮抗剂均可降低心脏不良事件的发生率。血小板减少和出血是其主要不良反应，可控制在可以接受的范围内 抗缺血治疗 　　通过减少心肌氧耗或增加心肌供氧缓解心肌缺血症状、改善心功能和降低病死率。目前应用的药物主要包括以下几类。 （一）硝酸酯类 　　常用有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。具有扩张静脉，降低心脏前负荷，减少心肌耗氧，扩张冠脉和促进侧支循环，增加心肌包括缺血区心肌供血等作用。从而改善心肌缺血。目前尚无证据表明在ACS患者中早期应用硝酸酯类可降低病死率和防止心肌梗死，而只能减轻症状。头痛、低血压和药物耐受为本类药物的主要缺点。 （二）β受体阻滞剂 　　主要通过减慢心率和抑制心肌收缩力而减少心肌耗氧。可防止恶性室性心律失常和再梗死的发生，提高生存率。除非禁忌，β受体阻滞剂应作为ACS的常规治疗。其禁忌证包括缓慢心律失常、低血压，心力衰竭急性发作期，变异性心绞痛和支气管哮喘。 （三）钙拮抗剂 　　通过松弛血管平滑肌、扩张外周血管、降低心脏后负荷和降低心肌收缩力等减少心肌耗氧。同时扩张冠脉，增加心肌供血。短效硝苯地平可反射引起心率加快和心肌耗氧增加，增加ACS患者的不良心血管事件，应避免应用。硫氮卓酮和异搏定具有负性频率、负性肌力作用，禁用于ACS伴缓慢心律失常和心功能不全者。而可选用氨氯地平、非洛地平等长效二氢吡啶类药物。 （四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 　　具有扩张动、静脉，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心室重构及心功能，减少心律失常，从而降低死亡率和再梗死率。主要用于伴心功能不全、糖尿病等高危ACS患者，对低危患者治疗不能减少主要心血管病事件。 调脂治疗 　　他汀类药物具有稳定动脉粥样斑块、抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成等多种治疗机制。许多大规模临床试