急性病患者的液体治疗.docVIP

急性病患者的液体治疗 本单元包括体液生理学的基础知识，并介绍了评估水合状态的最佳方法。本文也概述了如何有效保持急性病患者的体液平衡。 关于作者 Graham Woodrow 是利兹市圣詹姆斯大学医院 (St Jamess University Hospital, Leed)，即利兹教学医院 (Leeds Teaching Hospitals Trust) 肾病科的顾问医生。他的专业方向包括腹膜透析和研究机体成分分析技术的应用，并使用这些方法研究肾病患者体液平衡和营养状态的异常情况。 为什么我要撰写本单元 我撰写本单元的目的是帮助医生评估急性病患者的体液状态。本单元也可以帮助医生们在制定个体化治疗方案时做出符合逻辑的决定。 要点 您应该使用多个反应体液状态的临床指标，以了解患者水合状态的全貌 结合体液状态简单的临床特征，了解复杂的体液状态异常的详细情况 体液不足的临床特征通常不明显 体位性低血压是检测低血容量最敏感的试验方法之一 如果患者没有肾脏固有的疾病，少尿是需要水合治疗的重要的生理标志物（少尿反映重要器官低灌注） 因为某些疾病会影响体液分布，所以可能您必须折衷处理一些治疗目标（例如在纠正组织间隙水肿和保持器官灌注之间作出权衡） 临床提示 结合病史和体检时的发现，通常可以很好地评估体液状态。接诊急性病患者后，在仓促开始创伤性较大的有创监测前，您应该开展基础的临床评估。 如果您的患者出现少尿或者低血压并且没有体液过多的特征，您应该考虑液体疗法。这可能有助于您评估患者的病情并纠正体液不足。 体液平衡：概述 机体的含水量和机体的成分 水是机体主要的化学成分。体内的水分被分隔在各个间隙内。每个间隙都有不同的生理意义，改变时对体液平衡有不同的影响。 细胞内的水分占到体细胞质量的 72%。老年人以及营养不良和恶病质的患者体细胞质量下降 细胞外的水分包括两个部分：循环血浆量和组织间液。该间隙随着体内水分的变化而变化（等渗），因此它可以反映水合的状态 血浆和组织间液容量与水合状态同步发生变化，在某种程度上，体液量增多主要表现为组织间液增多。血浆和组织液之间的体液分布受血管内压和血浆胶体渗透压控制。 细胞内的水分不会随着水合状态的变化而变化，但是重症疾病时会发生细胞肿胀。随着细胞外液渗透压的变化，水可以进出细胞内间隙。例如，输注高渗盐水后，由于细胞外液的渗透压升高，会引起水从细胞内进入细胞外间隙。 下列患者可能发生体液分布异常： 败血症，由于血管扩张和毛细血管渗漏 右心衰竭或者肺动脉高压，导致液体潴留，表现为周围性水肿 血浆胶体渗透压降低 - 这会引起体液从血管内进入组织间隙，引起水肿伴循环血浆量相对减少。正常的出入量 正常的水盐摄入量是变化的。尽管摄入量变化很大，内稳态机制可以通过调节肾脏钠和水的排泄量，维持正常血容量。 在适中的环境下，静息状态时不能避免的每日不显性失水包括： 皮肤蒸发，350 ml 出汗，100 ml 呼出的水蒸汽，350 ml 粪便，200 ml. 下列情况时，上述丢失显著增加： 运动 发热 环境温度升高。 通常肾脏每天产生 1200-2000 ml 的尿液。也就是说，一名体重 70 kg 的成年人，每天需要摄入至少 2000 至 2500 ml 的水分（通常需要补充 40 ml/kg/day）。 体液不足时，肾脏在实现其代谢功能的同时，尿量减少至每天 500-700 ml。 正常人群钠摄入量差别很大。欧洲和北美洲通常是 150 mmol/day。更低的数量就足以满足每日所需（对于没有过量钠丢失的人群），健康人群每日推荐的进食钠量是少于 100 mmol/day (~6 g 氯化钠)，但是西方饮食消耗的钠量远远高于推荐标准。 我该如何评估体液平衡？ 评估体液平衡的目的是： 诊断体内水含量异常 诊断潜在疾病 指导液体的摄取和补充 指导治疗引起体液丢失的因素。 由于不同间隙受影响的程度不同，因此某些疾病时评估体液状态并治疗很复杂。例如，低白蛋白血症的患者可能出现血管内液体不足，但是组织间液过量，这是由于血浆胶体渗透压降低导致体液重新分布。 心脏疾病也可能导致很难评估体液平衡状态。心衰在临床上很难与引起体液失衡的非心脏病因相鉴别，例如肾衰竭。 体液状态的单个临床特征通常不敏感或者不准确。结合病史和体检时的发现，可以很好地评估体液状态并说明复杂的水合失调。 接诊急性病患者时，您在仓促开展更加复杂或者更具创伤性的有创监测之前，应该完成基础的临床评估。病史 病史可以为了解患者的水合状态提供重要的线索。 寻找影响不显性失水的疾病特征。例如下列情况时，患者更有可能出现体液不足： 发热 环境温度高 高强度锻炼。 考虑： 摄入不足。 患者感觉恶心或者他们不想饮水吗？神智不清的老年患者更容易发生摄入不足，这种情况仍然经常被忽视 口渴。 可能