百日咳的检测.pdfVIP

花季少年咳嗽不止：原来是百日咳 来自美国波士顿哈佛大学医学院的 Wessels 医生等报道了一例百日咳引起的咳嗽，发表在 近期的 NEJM 杂志上。 患者为 16 岁男孩，春季末因咳嗽于呼吸科就诊。3 周前，患者出现咳嗽和鼻塞，症状持续， 无发热和寒颤。接受盐酸非索非那定治疗后，症状无改善。3 天前，患者出现夜间咳醒，咳 嗽剧烈，咳嗽后出现呕吐和呼吸困难。 遂于外院急诊就诊，行体格检查时，患者无呼吸窘迫，体温37℃，血压152/87mmHg，脉 率 107 次/ 分，呼吸频率为18 次/ 分，呼吸周围空气时血氧饱和度为100%。 咽后壁可见鹅卵石样改变，悬雍垂位于正中，扁导体无肿大，无脓性分泌物。鼻塞，鼻粘膜 湿润，双侧鼓膜后可见大量渗出物。呼吸音清，未闻及干湿啰音。余体查未见异常。 诊断为过敏性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征（鼻后滴流），予以氟替卡松鼻喷雾剂和苯佐那 酯（200mg，一日3 次）治疗。 次日，患者咳嗽依然存在，再次因剧烈咳嗽而咳醒，咳嗽持续约 10 分钟，期间呕吐2 次， 并再次到外院就诊。患者无胸痛、发热、盗汗或体重减轻。体查时患者状态良好，无咳嗽。 体温为36.8℃，血压15,1/87mmHg，脉率93 次/ 分，呼吸频率为18 次/ 分，呼吸周围空 气时血氧饱和度为97%。 轻度鼻塞，咽后部可见红斑，余体查未见异常。胸片正常。疑诊支气管痉挛。疑诊格鲁布喉 炎，遂采用地塞米松治疗和沙丁胺醇雾化。建议患者到儿科门诊就诊。 随后两天咳嗽持续，无间歇。就诊前的一晚，患者出现两次剧烈咳嗽，随后吸气出现呛声。 本次就诊当日，患者到学校上课。 患者咳嗽时出现鼻衄，咳嗽时患者被呛到。患者无头痛和听力下降，胸痛，非咳嗽时无呼吸 困难，无腹痛、腹泻和便秘。 患者有收缩压升高，BMI 指数偏高。无规律用药史。儿童时期按时接种疫苗，包括5 次百 白破（DTaP）疫苗，4 次流感嗜血杆菌B 型疫苗，3 次乙肝疫苗，和2 次麻疹- 流行性腮 腺炎- 风疹疫苗（婴幼儿时期），还有2 次流脑疫苗（分别在 11 岁和16 岁时），1 次吸 附百日咳疫苗、白喉和破伤风类毒素混合疫苗（Tdap ），1 次人类乳头瘤病毒疫苗（16 岁 时），无肺炎球菌或流感疫苗接种史，无药物过敏史。 患者是高中生，与父母同住，偶有饮酒和吸烟，无性行为。父亲有高血压病史，母亲患有癌 症，正接受化疗。在患者出现咳嗽症状前，其母亲已出现干咳症状，至今已有4 周。 体查可见患者状态良好。体温为36.5℃，右上肢血压140/79mmHg，左上肢血 压 119/72mmHg，脉率83 次/分，呼吸周围空气时血氧饱和度为99%。胸部听诊可闻及右 肺呼吸音减弱，余体查未见异常。在40 分钟的体查期间未见咳嗽。 3 3 白细胞计数为8200/mm ，（正常范围为4500-13000/mm ），白细胞比例为46.1% （正常 范围为40%-62% ），淋巴细胞比例为42.6% （正常范围为27%-40% ），单核细胞比例 为8.9%( 正常范围为4%-11%)，嗜酸性粒细胞比例为1.6% （正常范围为0-8% ），嗜碱性 粒细胞比例为0.6% （正常范围为0-3% ）；红细胞比容，血红蛋白水平，血小板计数均正 常。胸片未见异常。 鉴别诊断 Dr.Michael R.Wessels：患者为16 岁男孩，咳嗽三周伴鼻塞。就诊前3 天多次出现剧烈咳 嗽，时有呛声和咳嗽后呕吐。患者的病史特征为症状持续时间较长，无发热、咳痰，咳嗽常 为阵发性。体查仅发现血压升高和右肺呼吸音减弱，胸片未见异常。 1、咳嗽 依据咳嗽时长可分为急性咳嗽（3 周），亚急性咳嗽（3-8 周），或慢性咳嗽（8 周）。 呼吸道感染最急性咳嗽的首要病因；超过 90% 的儿童急性咳嗽是由呼吸道感染引起的，通 常 25 天内咳嗽缓解。反复感染是儿童迁延性咳嗽（亚急性或慢性咳嗽）的常见病因。迁 延性咳嗽的常见病因包括哮喘、胃食管反流病和上气道咳嗽综合征（表 1）。 表 1. 迁延性咳嗽常见病因 有研究表明，64% 儿童慢性咳嗽是由上述病因引起的。其他病因包括被动或主动吸烟，囊 性纤维化，异物吸入，外源性气道压迫和间质性肺疾病。 咳嗽，伴或不伴明显喘息，可提示哮喘或上气道咳嗽综合征，二者均可由上呼吸道感染引起。 该患者咳嗽的严重程度远比哮喘和上气道咳嗽综合征严重。该患者体重超重，大大增加了患 有胃食管反流病的可