全省医疗保险社区管理服务工作经验交流会部分地区经验....docVIP

全省医疗保险社区管理服务工作经验交流会部分地区经验做法 编者按：在全省医疗保险社区管理服务工作经验交流会上，泰州、盐城、苏州等地交流了开展社区医保管理服务方面的经验做法。我们将陆续对有关地区推进医保社会化管理服务体系建设的做法进行报道，供各地参考借鉴。 泰州市： 构建医保服务网络 完善医保服务功能 泰州市从2003年利用退休人员社会化管理工作平台，建立了一支街道社区医保服务队伍，形成了经办机构、街道、社区的三级管理模式。在全市各街道劳动保障事务所增设医疗保险服务站，每个服务站配备2-3名医保服务人员，在各社区配备1名劳动保障专管员。街道医保服务站负责管理辖区内所有社区的医保经办服务工作，社区专管员负责到户、到人的医疗保险服务工作。街道劳动保障事务所为全额拨款事业单位，社区专管员为公开招聘的合同制人员。社区专管人员经费为市、区劳动保障部门按60%、40%的比例共同承担。目前，市区有街道劳动保障事务所6个，服务人员13名，社区61个，社区专管人员61名。2004年起，该市组织开展了医保服务“十进社区”活动，将参保登记、健康体检、送药上门、离休管理、康复治疗、低保管理、健康教育、定点监督、政策咨询、信息管理前移到街道社区。该市还出台了“社区医保服务15条7月底，全市已有5.8有20多人发现了癌跟踪上门服务。一年多，送药上门服务发展到3200人，市区2300名患者节约用药费用186.5万元，全年人均节约810元。灵活就业人员和自由职业者参加医疗保险只需到社区填表登记，预缴一个月的医疗保险费，社区通过医保信息网络将有关信息上传医保中心，为参保人员办理参保登记手续。两年来社区共办理参保登记4.5万人。每年1月、7月为社区医保政策宣传月，5月、9月为社在1999年被联 2、管理职能下移创新了医保经办服务管理体系。 社区 医疗 保障 卫生 服务 平台 功能 社区 劳动 保障 平台 功能 3、健全基础台帐创新了医保经办信息化管理体系。 三层 社区医疗保障服务组织体系有效实现了社区医疗保障平台和社区劳动保障工作平台的相互对接，实现了社区行政化服务、医疗技术服务、医保经办服务的有效结合。 疗保障特供药服务20多人每年就减少费用支出20多万元对6000多名符合特供药品的慢病患者实施特供药品，每年可减少支出200万元左右。 （盐城市医保中心） 6 社区医疗保障健康管理中心（或协会） [养老保险、医疗保险、失业保险三位一体进社区] 街道劳动保障事务所 （现有4个） 街道社区医疗保障 卫生服务中心（现有4个） 社区劳动保障工作站（现有60个） 社区医疗保障卫生服务站（现有33个） ①慢性病种的申报、核定；②费用结报的初审核准；③家庭病床开设和特供药品许可；④住院介绍信和转外就诊的办理；⑤对挂床住院、冒名住院的巡访服务；⑥就医用药的指导；⑦社区健康合同的签订；⑧实施健康普及（培训、指导、宣传） ①医疗保险、医疗统筹和医疗救助等各项政策宣传工作的组织实施；②完成全年医疗统筹扩面新增目标任务；③完成参统（保）人员登记缴费工作；④建立健全医疗保险、医疗统筹人员各项基础台帐；⑤协助建立参统（保）人员社区医疗保险健康合同；⑥开展医疗保险社区服务。 健康档案的建立，真实有效地掌握了医保患者病种分类信息 对市直13万医疗保险参保人员和市区4.3万城市居民医疗统筹参统人员的健康档案的建立，真实有效地掌握了患者病种分类情况，04年3万元以上的大重病患者327人，医疗费用1867.5万元，1万元以上的医保患者1327人，精神病患者220人，肝炎病患者367人，病情较重的糖尿病、高血压、脑梗患者1430人，患有糖尿病、高血压等各类慢性病病情较轻的患者8320人，通过对患者病种分类信息的掌握，实现了参保人员健康状况信息动态化管理。 基础台帐的完善，真实有效地掌握了参保人员结构分类信息 对市直13万医疗保险参保人员和市区4.3万城市居民医疗统筹参统人员的参保档案的建立，真实有效地掌握了参保人员结构分类情况，04年末，退休人员参保数27112人，占20.85%；46-60周岁21815人，占16.78%；36-45周岁35474人，占27.28%；35周岁以下45599人，占35.09%，其中个人续保13216人，占10.16%；城市居民医疗统筹人员结构为35周岁以内占29%；36-45周岁占25%；46-60周岁占35%；60周岁以上的占11%，通过对参保人员结构分类信息的掌握，实现了对参保人员基础信息的档案化管理，增强了基金收入的预警风险功能。