Graves病,治疗社区卫生教育.docVIP

(一)一般治疗 适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮类镇静剂。 (二)药物治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。抗甲状腺药物疗法应用最广，但仅能获得40％～60％治愈率；余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。 1．抗甲状腺药物 (1)适应证和优缺点：抗甲状腺药物适应于所有甲亢患者的初始治疗。其优点是：①疗效较肯定；②不导致永久性甲减；③方便、经济、使用较安全。其缺点是：①疗程长，一般需1～2年，有时长达数年；②停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失效可能；③可伴发肝损害或粒细胞减少症。常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)，咪唑类有甲巯咪唑(MMI，他巴唑)和卡比马唑(CMZ，甲亢平)，其作用机制基本相同，都可抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸。近年发现此组药物可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。其中PTU还在外周组织抑制5＇-脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲亢危象。 (2)治疗方案和不良反应：长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。①初治期：MTU或PTU300～450mg/d，或MM，或CMZ30～40mg/d，分2～3次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。②减量期：约每2～4周减量一次，MTU或PTU每次减50～100mg，MMI或CMZ每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。③维持期：MTU或PTU50～100mg/d，MMI或CMZ5～10mg/d，如此维持1．5～2年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量，并可加用L-T425～100μg/d或干甲状腺20～60mg/d。长程(＞1年半)治疗对轻、中度患者的治愈率约为60％；短程(＜6个月)治疗的治愈率约为40％。在停药后3月至1年内易复发。 抗甲状腺药物的不良反应主要有粒细胞减少(MTU多见，MMI次之，PTU最少)，严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在用药后2～3个月内，也可见于任何时期。如外周血白细胞低于3×10^9/L或中性粒细胞低于1．5×10^9/L，应考虑停药，并应严密观察。试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸、碳酸锂等，必要时给予泼尼松30mg/d口服。伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须停药抢救，并给予粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。此外，药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。 (3)停药与复发问题：复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求除临床表现及T3、T4和TSH正常外，T3抑制试验或TRH兴奋试验亦正常才停药则更为稳妥；血TSAb浓度明显下降或阴转提示复发的可能性较小。对药物有严重过敏或其他不良反应或经长期药物治疗仍疗效不佳者，应考虑改用其他方法治疗。 2．其他药物 (1)复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换，但属暂时性，于给药后2～3周内症状渐减轻，继而又可使甲亢症状加重，并延长抗甲状腺药物控制甲亢症状所需的时间。 (2)β-受体阻滞剂：有多种药物可供选择。除阻滞β-受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期(如普萘洛尔10～40mg，每日3～4次)的症状，近期疗效显著。此药可与碘剂合用于术前准备，也可用131I治疗前后及甲亢危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎病人禁用，此时可用选择性β受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。 (三)放射性131I治疗 利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出β射线对甲状腺的生物效应(β射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及甲状旁腺和其他毗邻组织)，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。因而，放射性碘治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点。 1．适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或