上腹部手术患者呼吸功能的观察与护理.docVIP

上腹部手术患者呼吸功能的管理 安阳钢铁集团公司职工总医院 外三科 彭寅旭 ? 上腹部手术由于手术部位临近胸腔,创伤刺激,神经反射和炎症反应对膈肌,胸腔,肺部所产生的影响较大,会引起不同程度的限制性通气功能障碍。我们于2008-2010年通过对68例上腹部手术患者的呼吸功能的观察分析,找到了有关影响因素,制定了相应的护理措施,从而有效地减少了术后并发症的发生,现作如下报道。 临床资料 1.一般资料。本组68例病人均采用全麻,其中胆道手术33例,胃手术23例,贲门手术5例,肝脏手术4例,脾脏手术3例。男39例, 女29例,年龄36-68岁,平均年龄57岁。均无严重心肺疾病。 2.方法。通过对患者术后血氧饱和度,呼吸频率,节律,深浅度观察,肺部听诊及患者的主观叙述,找到影响呼吸功能的因素并分别从呼吸功能锻炼,卧位,氧疗,减轻疼痛,保持呼吸道通畅,预防感染等方面给予护理。 3.结果。本组68例患者19例术后呼吸浅快,28例因切口疼痛不敢呼吸和咳嗽,经对应处理后,症状缓解,无1例肺部并发症发生。 护理 1.加强呼吸功能锻炼。对于上腹部大手术患者，术前要有针对性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前、特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括：1）深呼吸运动。鼓励患者在术前一周练习深而慢的吸气，在吸气末停滞1-2秒后缓慢地呼气，每日2-3次，每次10分钟，每分钟8-12次。2）有效咳嗽训练。教会患者先做深吸气后关闭声门，尔后胸腹肌骤然收缩，将气冲出呼吸道。加强生命体征监测。术后6h内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度、肺部罗音。一般全麻上腹部大手术后，48h内持续心电监护、血氧饱和度监测，定时测定动脉血气，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。 3.及时给予氧疗。由于麻醉和手术刺激反应，使患者总肺顺应性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手术后病人，常规必须给予吸氧24h，流量2-4升/分，具体视情况而定。老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采取间断过渡法直至完全停止。 采取早期半卧位。半卧位是腹部手术后最佳的体位，特别对于上腹部手术患者，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于腹部引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高1-2%。一般术后病人回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬高床头30-45，使病人处于半卧位或斜坡位减少疼痛刺激反应。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25%-50%），刺激呼吸次数代偿性增加，但长时间的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后病人的呼吸功能的恢复，因此术后有效镇痛非常重要，应客观评估患者术后疼痛。防止患者因对镇痛药的副作用的误解而强忍疼痛。对于上腹部大手术患者，尽可能使用PCA泵镇痛减轻术后疼痛刺激反应。 6保持呼吸道通畅。全麻术后，呼吸道分泌物较多，在患者未完全清醒时，要防止窒息，对大手术患者，备吸引器，及时吸出分泌物和呕吐物。清醒后，因患者无力咳嗽咳痰，必须采用辅助的方式：如痰多不易咳出可辅以雾化吸入，用糜蛋白酶1支、庆大霉素8万、 地塞米松5mg，氧气雾化，每次15分钟，每天次，以稀释痰液，易于咳出。由于手术当天机体应激反应水钠潴留可以引起血管外肺水的增高，对于老年人心肺功能不全患者，如手术当天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰发生，并需注意中心静脉压。 7有效地控制感染。术后要保持腹部引流管通畅，要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，要及时采取措施，加以制止，如针灸、镇静剂等，否则对呼吸功能影响是很大的。同时，要合理使用抗菌素，促进腹部和肺部炎症消退。 1.膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高（约300ml）等都可使胸腔容量缩小，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间才能恢复。另外术后腹腔的膈下积液、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠胀气、胃潴留、胃扩张，致腹内压增高，膈升。 2.切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻醉的消退，切口疼痛会越来越明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，而影响有效呼吸。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，导致肺胸顺应性下降，肺通气不足，产生低氧血症。神经反射刺激。手术操作时，牵拉、损伤、压迫上腹部相关神经，反射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配神经使胸廓、肋骨架内径缩小。全麻手术抑制迷走神