02申请表填写模版(分行版).docVIP

附件1-1： 中国民生银行乐收银业务申请表 编号：________________________ 甲方（收单机构）：中国民生银行分行 乙方（特约商户）： 《中国民生银行特约商户信息调查表》为本申请表不可分割的组成部分，乙方应保证如实填写。 乙方同意按照 标准向甲方支付商户收款手续费。 乙方申请电话终端数量： （大写： ）套采取以下方式获得电话终端： □缴纳押金￥ 元/台、总计￥ 元（大写：人民币 整）的方式获得终端的使用权，使用期限自甲方根据乙方申请为乙方安装电话终端之日起至双方商户业务协议终止或乙方申请更换终端并经甲方认可之日止。 □支付现金￥ 元/台、总计￥ 元（大写：人民币 整）的方式购买终端并获得终端的所有权。 □其他方式： 。 电话终端及结算账号信息 终端序列号 （银行填写） 终端电话号码 终端使用场地 终端结算账户 结算账户 户名 020广州市站西路白马服装市场 6226220388888888 张三 √ T+0 □ T+1 （张三签名