直肠癌全直肠系膜切除术的解剖学和临床应用的分析.pdfVIP

直肠癌全直肠系膜切除术的解剖学与临床应用研究 中文摘要 卜、目的和意义炒7 全直肠系膜切除术是中下段直肠癌手术治疗中倍受推崇的 方法之一，但由于直肠周围的解剖结构如：直肠系膜、盆腔自主 神经系统、Denonvilliers’筋膜、直肠“侧韧带”及直肠下动脉等 的研究存在的分歧直接影响着全直肠系膜切除术的进一步推广 和应用。本文拟以直肠系膜为中心，密切结合直肠癌全直肠系膜 切除术，对上述结构的形态学特点及其毗邻关系进行系统研究， 探讨最佳的解剖层次。同时应用于临床实践，以期为临床全直肠 系膜切除术的普及、改进与创新提供解剖基础理论。 ／二、材料与方法 (一)解剖研究材料为35具成人尸体(防腐25具，新鲜10具)、 5具新鲜胎儿尸体及2具新鲜盆腔内脏标本，运用大体解剖、组织学、 电镜及核磁共振检测j确定直肠系膜、盆腔自主神经、Denonvilliers’ 筋膜、直肠“侧韧带”及直肠下动脉的具体形态、组成及毗邻关系等。 (二)临床应用对临床应用全直肠系膜切除术后的79例直肠癌病 例进行总结归纳，并与用传统手术治疗的53例直肠癌病例进行对比 分析。 三、结果 (一)直肠系膜 1．直肠系膜是包绕在直肠周围的血管、淋巴管、神经及脂肪组 织，分布特点是前面较薄，两侧及后面较厚；其最外面是一层光滑的 盆脏筋膜，主要由胶原纤维组成。 2．直肠系膜上端与乙状结肠系膜相延续，下端在赢肠肛管连接 处明显变薄后止于该处：在直肠的前方，腹膜反折以上由腹膜覆盖在 贫脏筋膜的外面，腹膜反折以下盆脏筋膜的前面有Denonvilliers，筋 膜；在直肠的后侧S4水平，盆脏筋膜与骶前筋膜融合形成直肠骶骨 韧带(Waldeyer韧带)；在腹膜返折下直肠两侧，相当于精囊腺尖部 或阴道穹窿水平，有呈网状的神经丛即盆丛，其表面覆盖有盆壁筋膜； 该处附近有一些结缔组织束。 3．直肠系膜的各层次均能在MRI上清晰显示。 (二)盆腔自主神经 1．腹下神经来自上腹下神经丛，紧贴在盆壁筋膜之前或与盆壁 筋膜融合，于左右髂内动脉和输尿管内侧行向外下，在腹膜反折下直 肠侧前方加入盆丛后上角。 2．盆内脏神经(又称勃起神经)来自$2-4，以s3、s4为主。S2-4 神经根穿出骶前孔后向下外前方向走行于盆壁筋膜与梨状肌之间，途 中接纳骶内脏神经的细小神经纤维后，加入盆丛后下角。 3．盆丛是前后径为(4．3-4-O．6)em、上下径为(2．8±0．5)era的四边形 网状扁平神经丛，与盆壁筋膜融合：位于精囊腺尖部或阴道穹窿水平 的直肠系膜外、髂内血管分叉内侧的平面内。由盆丛的前缘及前上缘 发出分支到直肠、膀胱、前列腺或子宫阴道。 (三)Denonvilliers’筋膜 ’ Denonvilliers’筋膜是一单层结构，位于腹膜反折下、盆底上、前 列腺精囊腺或阴道后壁之后及直肠前壁之前的区域内，其上缘与反折 处腹膜在腹膜外相连：其下缘与盆隔相融合；两侧在直肠和前列腺或 阴道后壁外侧缘与内含血管和神经的结缔组织融合。它与前面的精囊 和前列腺或阴道后壁及后面的盆脏筋膜之间连接较为疏松。其组织学 成分主要是胶原纤维，有少量的平滑肌及弹性纤维。 (四)直肠“侧韧带”及直肠下动脉 1．所有盆腔标本均未见明显的直肠“侧韧带”结构，部分标本 在直肠下1／3的侧方，于盆壁筋膜和盆脏筋膜之间的间隙内有一些结 缔组织束；束带距肛管直肠连接处的平均高度4．5cm(O．5～llem)。 2．直肠下动脉的出现率84％，主要起自阴部内动脉(36．8％)、 膀胱中、下动脉(23．4％)、髂内动脉(t8．4％)；直径(1．08±0．50)mm； 行走方向由前外向后内。铸型标本见直肠下动脉在直肠壁内分成很多 细小的网状分支，并与直肠上动脉和肛门动脉广泛吻合。 (五)全直肠系膜切除术的l临床应用 I．沿直肠盆脏筋膜外层次进行解剖，既可以完整地切除直肠系 膜，又可以保护盆腔的自主神经。 2．全直肠系膜切除术组和传统手术组相比，2年生存率分别为 44％(P=O．004)：泌尿 =O．041)。总的性功能障碍率分别为16％平D 功能障碍率分别是8％和21％。 3．全直肠系膜切除术组保肛率从传统手术组的27．6％提高到 54．4％(P=O．002)；前者的