护理计划模板王龙娟.docVIP

南方医院 重症医学科护理计划 床号： 姓名: 性别： 年龄： 岁 　ID号： 诊断： 护理措施 开始日期 停止日期 效果评价 □1、不能维持有效的自主呼吸 □2、低效型呼吸形态 □3、气促，呼吸困难 □4、清理呼吸道无效 □5、清理呼吸道无效（气管切开） □6、生命体征的改变 □7、意识改变 □8、预防感染 □9、感染 □10、预防出血 □11、出血 □12、体温过高 □16、焦虑 □17、恐惧 □18、睡眠型态紊乱组织、心、肾及外周血管灌注不足腹泻尿道、膀胱损伤脑组织灌注异常 感染免疫排斥感染肢体血液循环障碍 密切观察生命体征的变化，定时抽动脉血标本，观察血气变化及病人有无多汗烦燥，神志改变等，并及时记录。 保持呼吸机管道固定、通畅，观察呼吸机运转情况，及时处理呼吸机报警。 及时添加湿化灌的水，及时倾倒集水瓶及呼吸管道的冷凝水，翻身时调整呼吸机360度连接管的高度，防止冷凝水逆流入气道。 5、予约束带约束，避免意外拨管，并签知情同意书。 1、密切观察病人呼吸情况，遵医嘱予备好呼吸机 2、持续血氧饱和度的监测，定时检测血气分析。 3、经常听诊肺部呼吸音，定时翻身叩背1次/2h并记录。 4、定时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。 5、鼓励病人咳嗽、咳痰；抬高床头30-45度。 6、若咳嗽导致伤口疼痛时，指导病人用手保护伤口，减少伤口张力。 观察呼吸的频率、节律、深浅度,并及时做好记录。 指导病人取舒适体位、平卧位、半卧位、或端坐位。 正确有效的氧疗，观察氧疗的效果，呼吸困难是否减轻，紫绀有无消退。③每日更换湿化瓶，每周更换鼻导管，病房内严禁吸烟，指导病人勿随意调节氧流量。 指导病人呼吸功能锻炼方法（缩唇/腹式呼吸）15~30min/次，2~3次/日。 正确抽取动脉血标本送检，并观察结果。 1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 保持室内适宜温度18-22℃，湿度50%-70%。教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。 气管插管与气管切开的病人加强管道护理： （1）以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。 （2）吸痰，保持气道通畅。。 （）严格无菌操作，防止肺部感染。 （）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 （）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 （）监测血氧饱和度（SaO2），如有下降，应及时寻找原因。 （）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气。 5每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 6因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。 气管切开病人应经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。 保持呼吸道通畅，出现呼吸困难应采取以下措施： 疑外套管阻塞，气管内滴入抗生素药物，吸出管内深处痰液、痰痂，必要时换管。 疑内套管阻塞，取出内套管，检查是否被痰痂堵住，消毒后再放回。 检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。 检查有无皮上气肿而致呼吸困难的发生。 病人取半卧位可坐位，以利呼吸。 若病人有气胸，则协助医师放置胸腔闭式引流管，并保持通畅。 每天给病人拍背2次，以利痰液稀释，便于排出。遵医嘱给予超声雾化。 教会病人正确咳嗽，让病人取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，再深呼吸后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 给予重点照顾和观察，严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录； 昏迷者应绝对卧床休息，保持环境安静、酌情加床档或保护性约束。一般采取仰卧头高脚低位，头偏向一侧，取下假牙。保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。如呼吸道不畅，缺氧加重时，可做气管切开术或用人工呼吸机，并给相应护理； .维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量，长期意识障碍病人可鼻饲补充水分及营养；.对收缩压很高（超过 200mmhg），应报告医生用降压药，但不宜降得过低（如 140mmgh）以下； .配合医生预防并发症，如：①口腔、眼睛、泌尿系治疗护理等；②需留置导尿管者，③女性病人要注意会阴部清洁。大便后肛门及其周围皮肤；④做好皮肤治疗护理与预防褥疮；⑤应将肢体放置于功能位，如防止足下垂。 .谵妄病人常有恐怖性错觉和幻觉应防止发生越窗坠楼，自伤、伤人、走失或其它危险行为。必要时应约束保护，专人陪伴。 .高热者，立即请医生处理，并给予物理降温。 有癫痫发作者，要防止跌伤、咬破唇舌。 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 保