10高危人群发现和干预及病人管理.pptVIP

高危人群发现与干预 2012年6月 济南 续上 （3）控制率 高血压患者血压控制率达到30%及以上， 糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。 （4）信息化管理 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 高血压患者管理 服务要求 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 高血压患者接受管理。由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系。 随访。包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 糖尿病患者管理 糖尿病患者随访流程图 省级慢病综合防治示范县 高危人群发现与干预及患者管理 高危人群发现与干预（130分） 首诊测血压（20分） 建立医疗卫生机构35岁以上病人首诊测血压制度，医疗机构执行率达到100％ (20分/0分)。查看现场及相关资料 健康体检（20分） 每2 年1次为企事业单位职工提