住院病历书写讲座(莆田).ppt

莆田盛兴医院 程定超 2009年12月12日 写在前面的话 一个医院的生存与发展取决于政策、环境、医疗质量、医疗服务等多个方面。其中质量是关键，没有过硬质量，谈不上优质服务。过硬的质量靠人，人的医疗行为以文字集中反映出来就是病历，病历规范实质是指医疗行为规范，病历是医疗质量好坏的载体。 一、如何提高病历质量（1）？ 对医师来讲： 1.对病历的重要性要有充分认识，不可 说起来重要，干起来不要； 2.应认识病历的实质，干与写的统一； 3.应有实事求是的学风，扎实的工作态度； 4.严格遵守规章制度，熟悉《病历书写规 范》。 如何提高病历质量（2）？ 对管理层来讲： 1.加大对人才的培训力度，严格执行准入 制；（会者上岗，不会者学好后上岗） 2.自我考核和科室考核是关键； 3.建立奖优罚劣切实可行制度与措施。 二、病历的重要性 1.病历是医院进行全面质量管理的工具， 2.防范医疗差错事故的有力武器，它“规范 医疗流程”， 3.病历是培养和造就医务人员的教材， 4.病历是学习与科学研究的原始资料， 5.病历是法律诉讼的必要依据。 病历质量=医疗质量 1.以规范病历来约束医务人员的医疗行为，以病历为载体来考核医疗质量是医院管理的必由之路。讲病历实际上讲的是管理 。 2.病历是医院医疗质量、管理水平的集 中体现，是医院达标升级检查的中心环节。 3.单纯病历观点是不正确的，请看卫生部在病历书写规范中下的定义： 三、病历实质是什么？ 卫生部颁布的《病历书写规范》中对病历的实质是这样规定的：病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。  病历的实质是医疗工作的全面总结 既然是临床医疗工作的全面记录（总结），哪么病历就不是靠“写”出来的，病历就不是文字游戏，不是作文小说。是临床实践的客观反映，是“干”的真实写照。先“干”然后用文字总结出来的。 干与写的统一 行为：“干”（临床实践）要遵循医疗规章制度。 书写：“写”要遵循病历书写规范。 因此，医疗每一个环节：问诊、查体、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理、资料收集、分析、归纳、整理等。那一个环节有纰漏就影响病历质量。 行为规范+书写规范=合格病历 “行为规范”就是遵守医疗规章制度，医师必须熟知这些制度，医院制度很多，尤其是13项核心制度要背记。 “书写规范”就是福建省根据卫生部病历书写规范制定的《病历书写规范》2003年版。 严格执行规章制度是病历质量的保证 医师必须时刻牢记并严格执行医院规章制度。因为医院规章制度是经过多少人实践总结出来的，是用病人生命和鲜血换来的，麻痹大意，玩忽职守就势必要出医疗差错或事故，出事了就没有病历质量。 勤奋是练好病历的法宝 没有临床实践，没有扎扎实实工作作风，懒散，不负责任，马马虎虎，敷衍了事，是产生不了优秀病历的。而伪造虚构病历害人害己，存在极大医疗风险，是违法乱己行为。 力戒“懒”， 树立“勤”。 干与写的辩证统一，要求临床医师必须实事求是，认真负责，树立我为病人，病人成就了我的观念。一个医德高尚，技术精湛的医师，他产生的病历一定是合格的，因为他就是遵循干与写的规范走过来的。 力戒“懒”， 树立“勤”。 四、病历分类及考核评分标准 病历大体上分门诊病历和住院病历，有的医院有观察病历。 今天主要讨论住院病历.在讨论之前先了解我院根据福建省病历考核评分标准制定的《住院病历质量评定标准（试行）》，我院病历中是这个标准翻印件。 住院病历质量评分标准 综合评分： 69.5分为丙级病历， 84.5-70为乙级病历， 85分以上为甲级病历。 丙级病历是不合格病历，是不允许出现的，乙级病历只能占百分之几，超过亮黄牌的。 一票否决的丙级病历 1.违反医疗规章制度造成医疗事故的病历. 2.缺入院记录（实习医师代写没有经上级医师认可的记录）. 3.手术患者缺手术或麻醉记录. 4.存在乙级病历中三项单项否决条件的. 5.主诉、病史、体检、治疗、病程记录六个主要项目达不到55分. 6.弄虚作假不经过采集病史，杜撰出来的病历。 一票否决的乙级病历（1） 1.缺首次病程记录 2.住院危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录. 3.开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字。 4.死亡病历缺死亡的抢救记录。 5.缺特殊检查（治疗）、手术同意书