基本药物制度动了谁的奶酪.docVIP

基本药物制度动了谁的奶酪？ 李玲教授 李? 玲（北京大学国家发展研究院教授、中国卫生经济学会副会长） 截止2011年9月，国家基本药物制度已经在全国各省市区的基层实施。以“零差率销售”和“省级招标采购”为主要特征的国家基本药物制度触及了医药领域的核心问题：以药养医和药价虚高的顽疾，由此引发了基层医疗机构财政补偿、人事、分配制度和医药采购、配送制度的综合改革，开启了重构体现公益性、惠及老百姓的基层医药卫生制度的实质性改革。这是重大的利益调整和制度变革，改革的难度、深度和广度是空前的，改革过程中也出现了一些问题。针对这些问题大体有两种意见，一种意见是，改革方向是正确的，出现问题主要是因为改革还没有完成，可以并应当继续完善。另一种意见是，改革方向是错误的，我国已经有了基本医保，并不需要基本药物制度。改革还没有完成，如何看待这些问题，关系到对医改大方向的判断，关系到下一步改革进程，因此是至关重要的。 一、基本药物制度承担着撬动医疗机构改革和推动医药产业升级的使命。 建立基本药物制度的目标，除了“保障群众基本用药，减轻医药费用负担”，还具有以下三点：第一，在基层医疗卫生机构实施基本药物“零差率”销售和政府补贴，改变医生激励机制，引导基层医疗卫生机构将更多精力放在公共卫生服务上。第二，通过使用防治必需、性价比高的基本药物，规范基层医疗机构的合理用药行为。第三，通过基本药物省级招标采购和集中配送等方式，发挥团购优势，减少流通环节，降低药品价格，同时规范基本药物的生产流通，完善医药产业政策和促进药品行业整合。 我国基本药物制度不是在一个静态的、完善的医疗卫生制度下出台的，而是在一个快速变革的医疗卫生制度下推进的。所以，理解基本药物制度要把握三点： 第一，目前的基本药物制度，不仅是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的药品供应制度，还承担着撬动医疗卫生机构运行机制改革，解决以药养医、过度医疗；促进药品企业整合，推动医药产业升级的使命。衡量基本药物制度，不仅要从药品供应角度看，还要看是否真正起到了倒逼改革的作用。 第二，改革要抓主要矛盾。改革之前，基层医疗卫生机构用药行为不规范、过度医疗严重，药品费用过高，是主要矛盾。药品企业低水平重复建设、研发水平低、竞争手段不规范是主要矛盾。当前国家基本药物制度的设计正是着眼于解决这些主要矛盾。 第三，为什么要通过基本药物制度倒逼医疗机构和药品行业改革？以药养医以及由其导致的扭曲的医生激励机制，是当前医疗领域最突出的问题，医保的建立并没有从根本上扭转此问题，甚至更为严重了。我们在东北某县医院调研发现，次均住院药品费用从2008年的700多元增加到2010年的2900多元，药占比从43%上升到67%。如果不取消药品加成，不改变以药养医的机制，医院就有动机，也有办法推高药品费用；如果不实行药品统一招标采购，医院没有能力和大型药企对等谈判，尤其是没有能力规范药品生产流通秩序，新增加的财政和医保投入很多都耗费在药品上，尤其是药品的流通环节。这也正是最近两年来虽然医保覆盖取得了很大的成绩，但是老百姓得到的实惠还不明显，而药品行业实现了比较高速的增长。以国家基本药物制度的零差率销售和省级招标采购作为切入点，是为了把医院运行机制、财政投入机制、医药产业结构优化升级等一系列改革撬动起来的战略选择。 二、是改革导致了问题，还是改革使长期存在的问题暴露了出来？ 基本药物制度实施以来，不管是医疗机构、患者还是药品企业，都有些感到“不适应”，有些问题还相当严重。有的观点认为，这些问题是基本药物制度导致的。那么，这些问题究竟是改革后导致的，还是长期一直存在，实施基本药物制度把问题揭露出来了呢？ 第一，关于基本药物制度导致基层医疗卫生机构药品不够用。这个问题表面上看是由规定基层医疗卫生机构使用基本药物导致的，实质是改革之前基层长期过度用药的后遗症。目前国家目录是307种基本药物，加上各省增补的，同其他国家300-500种的平均水平相当。从这个角度看，基本药物应该是够用的。但是我国基层长期存在用药过度的现象。我在安徽调研时发现，实行基本药物制度之前，三种、五种抗生素一起用很常见，这在国际上是十分罕见的。建立基本药物制度就是要帮助医生、患者“戒药”。基层出现药品“不够用”，在一定程度上正好说明这一措施产生了效果。但“戒”任何东西都需要一个过程，而且容易反弹，如果半途而废，将功亏一篑。 第二，关于“量价挂钩”采购导致基本药品供应不足。一些省实行“量价挂钩”之后，部分基本药品暂时供应不上。这个问题的出现，有几种原因：一是基本药物制度刚刚开始实施，生产企业和配送企业还没有及时调整。二是我国医药产业集中度很低，一些小厂商通过低价中标后，没有能力满足全省需求的药品。三是一些大药厂凭借垄断地位，宁可失去部分市场份额