残疾康复问卷调查.docVIP

广东省基层社区康复状况调查问卷 您好！ 为全面了解服务现状，更有效地促进发展开展本项调查。经认真研究，贵被确定为本次调查的主要对象之一为此将占用您一些宝贵时间填写这份问卷。对您在本次问卷的回答内容将按有关规定严格保密希望得到您的理解与配合。 本问卷请于200年月日之前邮寄（传真）或电子邮件传递给负责人。 衷心感谢您的理解与支持！ 二〇〇年月 填表说明： 请负责人或填写。 请用黑色或兰色笔填写。 请在您认为最本情况的选项编号上划“√”。 对于填空性问题，请您根据情况填入适当。 请您在填完问卷之后，再确认是否有填错或遗漏的问题。 填写过程中有疑问请随时与我们联系。 联系人： 联系电话： 传真：020） 电子邮箱：@,socialpolicy_cass@,tjw725111@126.com 通讯地址：市8号 广东省残疾人联合会办公室 邮政编码：10180 （可复印） 第一部分 基本信息 Q1：街道(乡镇)基本信息 街道（乡镇）名称 是 否 地址 市 区 街道（） 联系 方式 固定电话 手机/小灵通 Q2：本街道(乡镇)所辖面积有_________平方公里；总户数_________户、总人口_________人；其中本地居民_________户、_________人；外地临时居住人口_________户、_________人。 Q3：您所在街道(乡镇)目前的残疾人总数_________人，持证________人，其中男性_________人、女性________人，未持证__________人。2006年第二次抽样调研数据估算本辖区残疾人________________人。 持证残疾人年龄分布是： 1、6岁以下（含6岁）_________人 2、7—16岁_________人 3、17—60岁________人 4、61岁以上_______人 Q4：您所在街道(乡镇)目前持证残疾人残疾状态分布情况 听力残疾_______人 残疾_______人 残疾_______人 残疾_______人 _______人 多重残疾_______人 Q5：目前街道(乡镇)残疾儿童入学情况：学龄前残疾儿童中有______人进入幼儿园和托儿所。学龄段残疾儿童有_____人进入小学学习，其中普通小学_____人，特殊小学______人；中等教育中有_________人进入普通中学学习，_____人进入特殊学校学习。 Q6：目前街道(乡镇)残疾人就业情况：男性残疾（16——60岁）有____人，目前就业___人；女性残疾（16岁——55岁）有_____人，目前就业的____人。 （农村残疾人就业主要指从事种植业、养殖业和手工业） Q7：残疾人没能就业的主要原因是(可以多选)： （1）家庭有供养能力 □ （2）缺乏就业岗位 □（3）交通不便 □ （4）缺乏技术培训 □ （5）缺乏资金支持 □ （6）社会歧视 □ （7）其它（请注明）：______________ Q8：在街道(乡镇)辖区内可以为残疾人服务的机构/组织__________个。 其中：（1）公办______个；（2）街道集体办_______个；（3）民办非企业单位_______4）社会团体_______5）民办公助事业______个；(6)个体工商户________企业______其（请注明______个。 Q9：在街道(乡镇)辖区内可以为残疾人服务的机构/组织中，有康复医疗类______个；特殊教育类______个；职业培训类______个；心理康复类______个；辅助用品用具类______个；托养类______个；其它服务类（请注明）_______个。 Q10：在街道（乡镇）辖区内是否有社区卫生服务中心/社区卫生院？是 □ ； 否 □ 如果有，卫生服务中心下设__________个社区卫生服务站，其中有__________个可以为残疾人提供康复医疗服务。 Q11：在街道（乡镇）辖区内是否有社区服务中心？是 □ ； 否 □ 社区服务中心能否为残疾人提供全面康复服务（如文体活动等）? 能 □ ； 否 □ Q12：您所在街道(乡镇)2008年为残疾人康复提供以下服务中： （1）有_______人享受到医疗救助； （2）有_______人享受到贫困救助 （3）有_______人享受到肢体康复训练 （4）有_______人享受到听力言语矫治 （5）有_______人享受到盲人定向行走训练 （6）有_______人享受到家庭康复教育培训 （7）有_______人享受到家庭、社会关系调适（生活服务） （8）有____