寻找需要帮助的人——来深建设者关爱基金重大疾病救助项目申请表.docVIP

寻找需要帮助的人——来深建设者关爱基金之重大疾病救助项目 申请表 求助者姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 户籍所在地 医疗费用总额 第几次申请 （申请月份） 累计资助金额 工作单位 （起止时间） 患病名称 银行名称 （具体到支行） 银行账号 推荐单位 联系人 联系电话 申请 救助 情况 说明 申请人签名： 年 月 日 推荐 单位 审核 意见 审核人（签名）： 推荐单位（盖章） 年 月 日 评审 小组 意见 盖 章 年 月 日 所需申请材料：申请者的身份证(第二代身份证正反面复印)、户口本和工作单位的有效证明（劳动合同、工作证或单位出具的工作证明）、医院提供的医疗费用单据原件及复印件各一份、提供以申请者身份证所开的交通银行卡复印件（申请者须在复印件上签字并加印手指摸）； 填表须知： 户籍所在地，是指申请者的户口所在地。 工作单位，是指申请者在深的工作单位，同时须注明在该单位工作的年限，如从某年某月至某年某月在何单位工作。 第几次申请（申请月份），指申请者第几次申请寻找需要帮助的人——