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附件3 附件1 附件1： 青海省国家基本药物制度监测表1（乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报） 填报单位：饮马街社区卫生服务站 机构性质： ￡政府办 √非政府办 填表人：李青 联系电话（手机） 8253173 监测指标 单位 第四季度 2014年 一．服务情况 1. 门急诊人次数 人次 2. 门诊处方数 张 3. 出院人数 二．收支情况 4. 总收入 元 5. 其中：门诊收入 6. 内：门诊药品收入 7. 住院收入 8. 内：住院药品收入 9. 来源于医疗保险基金的收入 10. 其中：城镇职工医疗保险基金支付 11. 城镇居民医疗保险基金支付 12. 新型农村合作医疗基金支付 13. 财政补助收入 14. 其中：公共卫生服务 15. 人员经费 16. 基本建设（含设备） 17. 以奖代补 18. 总支出 19. 其中：药品支出 20. 人员工资及福利支出 21. 离退休费 22. 职工月人均收入 三、基本药物使用情况 23.配备药品品种数 种 24. 其中：国家基本药物品种数 25. 省级增补药物品种数 26.药品使用总金额 27. 其中：国家基本药物金额 28.