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陕西省高校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生 本人 基本 情况 姓 名 性 别 出生年月 民族 身份证号码 政治 面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 区号+号码 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康 状况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签 章 学生 本人 学生 家长 或 监护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 该生家庭经济是否困难： 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 区号+号码 山东省高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_____________院（系）：___________专业：__________年级：_________ 学生本人基本情况 姓名 王小丫 性别 女 出生年月 1989.07 民族 汉 身份证 号码政治 面貌 团圆 入学前 户口 □ 城镇 □ 农村 家庭人口数 5 毕业学校 海阳四中 个人特长 无 孤残 □ □ 否 单亲 □ 是□ 否 烈士子女 □是□ 否 家庭通讯地址 详细通讯地址 山东省海阳市xx镇xx村 邮政编码 265126 联系电话 0535（区号） —3755180 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 xx 200 常年有病 xx 常年有病 xx 健康 xx 有病 xx 有病 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入____400____(元)。学生本学年已获资助情况____________无__________。 家庭遭受自然灾害情况：____无______。家庭遭受突发意外事件：________________无___。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：妈妈常年吃药，父亲收入低____________________________________。 家庭成员失业情况： ______________________。家庭欠债情况：____10000_______________。 其他情况：__________随便填___________________________。 学生本人签章 _____年 __月 __日 学生家长或监护人意见和签章 _____年 __月 __日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章 单位名称： 经办人签字： （加盖公章） 年 __月 __日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号） — 注：全体学生均要填写本表