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高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 班级： 学生本人基本情况 姓名 性别 学号 民族 身份证号码 手机 号码 入学前 户口 □城镇 □农村 政治 面貌 家庭人 口数 是否孤残 □孤儿 □残疾 是否单亲 □父母离异 □一方亡故 是否有低保证 □是□否 是否有特困救助证 □是□否 是否有优抚证 □是□否 是否烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 省 市 区/县 街道/乡镇 村组 邮编 是否来自国家级贫困县 □是□否 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 [5] 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位（学校） 就业状态[1] 年收入（元） 健康状况[2] 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。 家庭遭受自然灾害情况[3]： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员长期患重病情况[4]： 。 家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）Mp3/4：　 　品牌、来源：　　　、买入价：　　　元； 其他高档生活用品需要说明的： 。 学生签字： 年 月 日 民主评议 该生经评议小组测评结果如下： 家庭经济测评分值（X）: ； 民主评议测评分值（Y′）: 。同意推荐！ 评议小组组长签字： 年 月 日 学院 推荐 意见 经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z′）： 。 运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M′）： 。 初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。 工作组组长签字： 年 月 日 认定决定 认定工作组推荐结果 A.家庭经济特殊困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 学校学生资助服务中心意见 经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况： □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 天津工业大学学生家庭经济情况测评指标体系 一级 指标 二级 指标 主要观测点 参考 权重 备注 特殊情况 1.1 烈士子女 民政部门救济的 70 1.2 孤儿 无经济来源的 70 1.3 低保家庭 城乡居民最低生活保障家庭 特困救助家庭 优抚对象家庭 10 8 6 1.4 残疾学生 家庭经济困难的残疾学生 3 1.5 学费标准 4000元以下（含） 4000元以上8000元以下 8000元以上（含） 0 2 5 学生生源地 2.1东部地区 东部地区的县市 东部地区的村镇 东部地区的国家级贫困地区 1 3 6 2.2中部地区 中部地区的县市 中部地区