病历规范书写和管理.ppt

《病历书写基本规范》注意点 3.入院记录 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 24小时内入出院记录 患者一般情况 入院日期： 出院日期： 主 诉：……………………………… 入院情况： ……………………………… …………………………………………… 入院诊断： ……………………………… ……………………………………………… 诊疗经过： ……………………………… ……………………………………………… 目前情况： ……………………………… 出院诊断： ……………………………… 出院医嘱： ……………………………… 住院医师签名 ××× 24小时内入院死亡记录 患者一般情况