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长沙师范学院自主实习申请表 姓名 唐双星 联系方式 系 学前教育系 班级 10502班 实习 单位 实习日期 实习 地址 自主实习申请缘由 学生家长意见 家长签字： 联系方式： 年 月 日 实习幼儿园意见 ? ? 负责人签字（公章）： 联系方式： 年 月 日 系部 意见 ?? ?? 负责人签字（公章）： 年 月 日 长沙师范学院学前教育系制 附件3： 长沙师范学院学前教育系学生毕业 自主实习安全承诺书 本人是学前教育系????????班????????（姓名） ，被?????????????????????????? （单位）录用，于??????? 年??? ?月???? 日前签订实习协议。从???????年????月????日至???????年????月????日到单位进行实习。 实习单位名称： 实习单位地址： 实习单位联系人姓名： 实习单位联系人电话： 离校实习期间，我保证做到以下几点： 1、离校实习期间，认真遵守国家的法律、法规和实习单位的各项规章制度，维护学校形象，不做任何有损于学院和实习单位声誉的事，实习期间如有违反学校及单位规定的行为，本人愿接受学校和实习单位的批评教育以及处分。? 2、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如教师资格证网络注册确认等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理，并个人承担所有后果。 3、离校实习期间产生的各项费用由个人自理； 4、离校实习期间随时保持与学校的联系，与辅导员、班主任或校内指导老师及时沟通；学校有重大事情时随叫随到，如因联系不畅造成耽误学业的事件由本人承担责任。 5、离校实习期间若出现非婚怀孕、非婚生育等违反计划生育的行为，一经发现立即开除学籍，并上报学校和户口所在地计划生育主管部门，同时按《湖南省计划生育管理条例》相关规定进行处罚。 6、学生在外实习期间，出现一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。 　（1）在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的； 　 （2）在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者实习单位承担责任； 　　（3）在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任； 　　（4）在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任； 　　（5）在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任； 　　（6）在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担； 　　（7）其他实习期间发生的人身伤亡事故。 　　学生签字： 离校实习期间联系方式： 　　家长签字： 家长联系方式： 年 月 日